第104回（H30） 保健師国家試験 解説【午後36～40】

解答４

解説

1．×　長男の予防接種状況を把握する優先度は低い。なぜなら、境界性パーソナリティ障害と診断されている母による、子どもへのネグレクト（養育拒否）の疑いがあるため。長男は年齢相応の成長過程ではあるものの、母が主治医に「長男の世話ができない」と発言したこと、訪問時の長男の「衣服の汚れが目立つ」こと、母親が精神的に不安定な状態にあると想定されることなどから、虐待のリスクはきわめて高いと考えられる。まずは、子どもの状況を速やかに把握し、安全の確保が最優先となる。
2．×　家の中の他の部屋の状況を把握する優先度は低い。なぜなら、母親は境界性パーソナリティ障害と診断されており、対人関係・自己像・感情の不安定・著しい衝動性を特徴とするため。母親との関係性を築くためにも、まずは母親に刺激せず、長男の情報収集が望ましい。
3．×　夫が長男の世話をする頻度を把握するより優先度が高い選択肢が他にある。なぜなら、夫が長男の世話をする頻度が少ない原因としては「仕事で帰宅時間が遅いため」と設問に記載されているため。また、今回の場合、長男へのネグレクト（養育拒否）の原因として、主に母親の境界性パーソナリティ障害による影響が強く考えられる。まずは、子どもの状況を速やかに把握し、安全の確保が最優先となる。
4．〇　正しい。Aさんと接しているときの長男の様子は、最も優先度が高い。なぜなら、虐待を受けている子どもは、保護者と接する態度が不自然（強い警戒感、無感情・無反応など）である場合が多いため。このようなサインを見逃さないことが重要である。まずは、子どもの状況を速やかに把握し、安全の確保が最優先となる。

解答１

解説

1．〇　正しい。担当保健師を軸に保健師間でのAさんへの対応を統一する。Aさんは「境界性パーソナリティ障害」と診断されている。境界性パーソナリティ障害では、感情の不安定性と自己の空虚感が目立つ。こうした空虚感や抑うつを伴う感情・情緒不安定の中で突然の自殺企図、あるいは性的逸脱、薬物乱用、過食といった情動的な行動が出現する。このような衝動的な行動や表出される言動の激しさによって、対人関係が極めて不安定である。見捨てられ不安があり、特定の人物に対して依存的な態度が目立ち、他者との適切な距離が取れないなどといった特徴がある。支援者全員が一貫した態度（枠組み）で対象に接し、周囲の人を巻き込まないようにするための明確な態度をとる姿勢が重要である。
2．×　Aさんの主治医に、Aさんの入院について相談する必要はない。なぜなら、担当者変更の要望は、境界性パーソナリティ障害が悪化しているという指標とはならず、むしろ比較的起こりやすい事例であるため。ただし、自傷行為や薬物乱用など周りへの被害が甚大な場合は、悪化しないために相談する必要が出てくる。
3～4．×　Aさんの希望に合わせて担当保健師を交替する/Aさんとの面接頻度を増やす必要はない。なぜなら、担当保健師を交替すること/面接回数を増やすことは、Aさんの要望がよりエスカレートする可能性が高いため。そうならないためにも、支援者全員が一貫した態度（枠組み）で対象に接し、周囲の人を巻き込まないようにするための明確な態度をとる姿勢が重要である。

解答４

解説

1．〇　市の地区担当保健師は優先度が高い。なぜなら、市の地区担当保健師は、これまでの長男の乳幼児健康診査の受診状況や発育発達の経過、健康診査でのAさんからの相談などの情報を把握しているため。
2．〇　Aさんの心療内科の主治医は優先度が高い。なぜなら、心療内科の主治医は、今後の方針を検討する際に、Aさんの現在の治療の状況や病状の評価について熟知しているため。
3．〇　児童相談所の虐待担当の職員は優先度が高い。なぜなら、虐待を防止するため。訪問時の状況などから、Aさんから長男への虐待のリスクはきわめて高いと判断される。また、実際に虐待の状態が確認された場合の対応について検討できる。
4．×　精神保健福祉センターの職員は優先度が最も低い。精神保健福祉センターとは、精神障害者の福祉の増進を図るために設置された機関である。地域精神保健福祉活動の中核機関として、保健所・市町村への技術的助言を行う役割を担っている。
5．〇　長男の通園している幼稚園の職員は優先度が高い。なぜなら、長男の通園先の幼稚園の職員は、Aさんと長男の双方と日常的にかかわっており、Aさんや長男に関する情報を多く持っているため。今後、Aさんの精神面での不安定さや長男の安否の確認といったことに関する見守りのために協力を得ることができる。

解答３

解説

1．×　嘱託医への報告の有無より選択肢の中から最も優先度が高いものがほかにある。嘱託医（しょくたくい）とは、行政機関・医療機関・介護施設などから委嘱を受けて診察・治療をする医師や、生命保険においては、生命保険会社に委託されて診察・治療を行う医師のことである。
2．×　保育所でのイベントの開催状況より選択肢の中から最も優先度が高いものがほかにある。なぜなら、過去の保育所でのイベントの開催状況が必ずしも感染症の集団発生の原因とは断定できないため。まずは、8月1日（金）に、腹痛と下痢症状で4人の園児が欠席した前の状況を確認することで、ベースラインを把握する。
3．〇　正しい。8月1日（金）より前の園児の欠席状況は最も優先度が高い。なぜなら、まずは、8月1日（金）以前の欠席状況のベースラインを把握し確認する必要があるため。
4．×　社会福祉施設等主管部局への報告の有無より選択肢の中から最も優先度が高いものがほかにある。時間軸を追って状況をしっかり把握したうえで、社会福祉施設等主管部局への報告する。

解答２

解説

1．×　地域の医療機関へ情報提供を行うのは優先度は低い。なぜなら、診断名は「腸管出血性大腸菌感染症」であり、感染経路は、水系感染や食物感染などの経口感染であるため。人から人へ直接伝播し、経口摂取物が患者の微量の糞便で汚染されている場合でも感染が成立し得るが、地域の医療機関への波及は現実的に考えにくい。
2．〇　正しい。食品衛生監視員と保健師で立ち入り調査を行うのは最も優先度が高い。なぜなら、まずは食品衛生監視員と立ち入り調査を行い、原因を分析する必要があるため。食品衛生監視員とは、行政警察活動として、食品衛生法に規定された職務及び食品衛生に関する指導を行う技術系公務員である。主に国の検疫所と地方自治体の保健所に所属し、食品の収去や検査、食中毒等の調査、食品製造業者や飲食店の監視、指導及び教育を行っている。
3．×　保育所の保護者を対象とした説明会を開催するのは優先度は低い。なぜなら、現段階は情報が不足しており、説明会を行う段階には至っていないため。確実な情報を提供しなければさらなる不安の助長につながる。
4．×　保育所のすべての園児および職員の検便を実施するより優先度が高いものがほかにある。検便検査の目的は、危険な食中毒菌を保菌している人を見つけ出すことである。便などから排出されるため、その菌を職場環境に広げたり、人に感染させてしまうリスクがあるため実施する。「衛生検査所」と呼ばれる場所で検査する必要がある。