第107回（R3） 保健師国家試験 解説【午後36～40】

プリシード・プロシードモデルとは、グリーン（Green LW）とクルーター（Kreuter MW）によって開発されたヘルスプロモーション活動を展開するためのモデルの1つである。プリシード・プロシードモデルの目的は、人々の生活の質の向上であり、目的を達成するためには行動と環境をより良く変化させる必要がある。さまざまな健康行動理論を戦略的に配置し、保健活動を計画・実施・評価していく統合モデルである。住民のニーズを把握し、設定したテーマに関して地域全体を包括的に診断するプリシード（第1～4段階）部分と、診断に従って実施と評価を行うプロシード（第5～8段階）部分からなる。

（参考：「PRECEDE-PROCEEDモデル」広島山口ヘルスプロモーション様HPより）

・Aさん（45歳、男性、営業職）。
・3人家族：妻（44歳）、長男（高校生）。
・定期健康診断の結果：BMI30、血圧値145/88mmHg
・医師の指導：体重減少と塩分制限。
・Aさん｢帰宅が遅いので夕食の時間は遅くなり、お腹が空いているので早食いになる。昼食は職場の食堂で食べているが定食よりもラーメン大盛りが多い。まだ若いので少しくらい血圧が高くても大丈夫」
・妻『あなたの体重が増えてきたので心配。一緒に痩せよう』
→Aさんは、BMI30（25以上が肥満）である。妻が『一緒に痩せよう』とポジティブな発言が聞かれていることがポイントである。

ヘルスプロモーション（健康教育）は、「人々が自らの健康とその決定要因をコントロールし、改善することができるようにするプロセス」と定義される。①健康な公共政策づくり、②健康を支援する環境づくり、③地域活動の強化、④個人技術の開発、⑤ヘルスサービスの方向転換などが挙げられる。保健部門だけの責任にとどまらず、人々のライフスタイルや生活の質（QOL）にかかわるものであり、個人の能力だけでなく環境の整備も含まれる。オタワ憲章（1986年）で提唱され、日本では、健康日本21（2000年）で基本理念に取り入れられている。

①健康的な公共政策づくり：健康は、人々の暮らしを支えている公共政策（道や諸施設、衛生上欠かせない上下水道の整備など）によって保証されるため、公共政策そのものを健康的なものにする必要がある。
②健康を支援する環境づくり：環境（ハード・ソフト面）を整備することで、住民一人ひとり健康づくりを支援する。
③地域活動の強化：住民組織を活性化することで健康づくりを地域での住民活動を強化するような働きかけを行う。
④個人技術の開発：住民一人ひとり、そして専門家が、健康づくりに取り組むために必要な技術を身につけられるような働きかけや取り組みを行う。
⑤ヘルスサービスの方向転換：これまで疾病対策として実施されてきた事業（ヘルスサービス）を、より積極的に健康づくりの場としてとらえ見直しを行う。

・保健師の2回目の面接。
・Aさん｢太っている自覚がある。スポーツジムに入会したことがあるが3日しか通わずにやめてしまった。妻も心配しているので、ラーメンは大盛りから並にした｣
→Aさんは試行錯誤しながら、実際にラーメンは大盛りから並にしている。自己効力感（セルフエフィカシー）とは、自分が行動しようと思っていること、変えようと思っている生活習慣などに対し、うまく達成できるという自信や確信のこと、自己効力感の理論はライフスタイル改善のプログラムに活用される。自己効力感を高める要因として、①成功体験、②代理的体験、③言語的説得、④生理的・情緒的状態（情緒的高揚）が挙げられる。

変化ステージ理論（行動変容ステージモデル）とは、人の健康行動の変容や維持について示された理論である。1980年代前半に禁煙の研究から導かれたモデルであり、いろいろな健康（食事や運動、禁煙）に関する行動について幅広く研究と実践が進められた。行動変容ステージモデルでは、人が行動（生活習慣）を変える場合は、「無関心期」→「関心期」→「準備期」→「実行期」→「維持期」の5つのステージを通ると考えられている。

無関心期：行動変容を考えていない時期である。
関心期：行動変容を考えているが実行していない時期である。
準備期：すぐ始める意思がある時期もしくは独自の方法でも何かしら行っている時期である。
実行期：望ましい行動を起こした時期である。
維持期：6か月以上行動を継続している時期である。

・3か月後：保健師の3回目の面接。
・Aさん｢通勤手段を自転車に替え、土日も1時間のウォーキングを行い体重が3kg減少した。体調も良い｣と。
・血圧値は改善なし、保健師は「血圧値と体重、減塩食との関係」を具体的に説明した。
・課題：Aさんが血圧を下げる更なる生活改善に取り組む。
→次なる本症例の課題は、「血圧の減少」である。コーチングとは、単に患者に教えるのではなく、①的確な問いかけを行う、②選択肢を示すこと、により患者が自ら考え、決定し、行動を起こすように支援する技術である。つまり、対象者の本来もっている能力・強み・個性を引き出し、目標実現や問題解決するために自発的行動を促す方法である。

・Aさん（80歳、男性、1人暮らし、腰椎圧迫骨折）
・自宅で転倒し、1か月間入院し、自宅に退院。
・退院後：整形外科に定期的に通院している。
・要介護認定：要支援1、介護保険サービスは利用していない。
・自宅：団地で4階建ての3階に居住、エレベーターなし。
・退院から1か月後：団地の担当民生委員から、地域包括支援センターの保健師に相談があった。
・入院前：Aさんは団地の集会所で行われている高齢者サロンによく参加していた。
・退院後は来ることが少なくなったという。
・｢病院には通っているがサロンに行くのは億劫だ｣と。
→本症例は、現在は通院治療を行っているが、「自宅で転倒し、腰椎圧迫骨折の治療のために1か月間入院し、自宅に退院」している。腰椎圧迫骨折の原因として、転倒されていることから足腰の筋力、バランス能力が低下していることが考えられる。また現在は、高齢者サロンへの参加が少なくなっているなどの民生委員の情報から、Aさんの活動範囲が狭くなり、活動量が減少し日常生活動作（ADL）が低下している可能性が考えられる。今後、自立度が低下しないよう、AさんのADLについて情報収集し、適切な支援を検討する必要がある。

民生委員は、日本独自の制度化されたボランティアである。地域社会の福祉の増進図っている。任期は3年で都道府県知事の推薦を受けて厚生労働大臣に委嘱されたものである。市町村の各地区に配置され、①住民の生活状況の把握、②関係機関との連携、③援助を要するものヘの相談援助を主な役割とする。根拠法令は「民生委員法」で給与の支給はない。

・Aさん｢退院してから家では普通に過ごしているが、外に出ると疲れがたまる。買い物には行くが、荷物を持って階段を昇るのがつらい｣。
→本症例は、日常生活は送れているが支障をきたしていると考えられる。地域包括支援センターに相談するのが適切である。地域包括支援センターは、介護保険法で定められた、地域住民の保健・福祉・医療の向上、虐待防止、介護予防マネジメントなどを総合的に行う機関である。略称は「包括」。介護予防マネジメントとは、支援者や基本チェックリストで事業対象の基準に該当した者に対して介護予防・日常生活支援を目的として、訪問型サービス、通所型サービス、その他の生活支援サービスなどが包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行う事業のことである。

介護予防居宅療養管理指導とは、在宅で療養していて、通院が困難な利用者へ医師、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士などが家庭を訪問し療養上の管理や指導、助言等を行うサービスである。