第107回（R3） 保健師国家試験 解説【午後51～55】

・目的：肥満の既往の有無と大腸癌との関連を検証する。
・方法：疫学研究。
・A病院において大腸癌と診断された患者100人を登録した。
・同院で人間ドックを受検し大腸癌が無いことを確認できた100人を選定し登録した。
・これらの対象者の肥満の既往を確認する。
→疫学研究とは、疾病の罹患を始め健康に関する事象の頻度や分布を調査し、その要因を明らかにする科学研究である。 疾病の成因を探り、疾病の予防法や治療法の有効性を検証し、又は環境や生活習慣と健康とのかかわりを明らかにするために、疫学研究は欠くことができず、医学の発展や国民の健康の保持増進に役割を果たしている。

研究の種類には、研究者が調査対象集団に対して何らかの働きかけ（介入）を行うか否かで、介入を行う「介入研究」と、介入を行わない「観察研究」とに大きく分類される。介入研究には、「臨床試験・地域研究」などがある。一方、観察研究には、大きく「①記述疫学・②分析疫学」に大別され、①記述疫学には、横断研究・時系列研究などがある。②分析疫学には、生態学的研究・横断研究・症例対照研究・コホート研究などがある。

コホート研究とは、時間軸：前向き研究で、観察期間は長期間行う。信頼性は高いが費用・労力が大きい。

症例対照研究とは、時間軸：後ろ向き研究で、観察期間はない。信頼性は低いが費用・労力が小さい。症例群と対照群に分け、両群の過去の曝露状況を比較する方法である。曝露と疾患発症の関連を明らかにする。

・大腸癌の発症：性別や年齢の影響が知られている。
・これらの要因を調整する必要があると考えた。
・登録された大腸癌患者1人に対して「性別および年齢」を対応させた人間ドック受検者1人を選定することとした。
→疫学調査において、調査しようとする因子以外で、結果に影響を与える因子を交絡因子という。交絡因子を制御させる必要がある。

交絡とは、ある危険因子の曝露と転帰結果の関連を考える際に、その危険因子に付随し表には現れていないその他の危険因子が直接転帰に関連し、観察している因子は直接的には関連していない場合があることをいう（例：喫煙と癌の関係を調べる時、実際には付随する他の因子が直接に癌の発生と関係あるような場合）。曝露と転帰に係わる因子を交絡因子という。曝露と転帰の因果関係の過程で生じるものではないこと、対象の選択や判定上で問題となるバイアスとも異なることに注意が必要である。観察的研究ではこの交絡が起こる可能性が常に存在するため、①研究デザインにおける交絡のコントロール、②データ分析における交絡のコントロールが必要になる。

①研究デザインにおける交絡のコントロール
限定：対象集団を制限すること。
マッチング：症例と対照の間で交絡因子となりそうな要因を一致させること。
無作為化：まったく交絡因子が不明の時に対象者を介入群、非介入群にランダムに割り付ける方法である。無作為化の目的は、比較する群の性別、年齢、重症度などの既知の交絡因子の分布を均等にするばかりでなく、未知の交絡因子の影響を低減させること。

②データ分析における交絡のコントロール
層化：対象者をひとまとめにして分析せずに、そのサブグループごとに分けて分析すること。
多変量解析：統計学的モデルを用いて交絡因子も変数として含めることで、それぞれの変数の影響を見ていく方法である。

オッズ：ある事象が起こる確率を起こらない確率で割ったもの。

オッズ比：集団Aのオッズと集団Bのオッズを比較したもの。オッズ比は、症例対照研究の結果から求められ、疾病発生の相対的危険度の数値となる。オッズ比が1のとき、両集団には差がないということになり、1から離れると何らかの差異が存在することになる。

・A君（中学1年生）
・4人家族：母親、養父、最近生まれた妹。
・学校に休まず通うが、クラスでは無口、暴力的になることがあり。
・顔に片目全体を覆うようなあざがあり。
・養父からよく殴られ、｢このことは誰にも言わないでほしい｣と。
・養護教諭は「虐待の可能性がある」と。
→児童虐待には4つの種類がある。①身体的虐待、②性的虐待、③保護の怠慢・拒否（ネグレクト）、④心理的虐待である。どの種類に当てはまるかということよりも、子どもに対する養育者の不適切な対応は虐待ととらえ早期に対応することが必要である。まずは、子どもの状況を速やかに把握し、安全の確保が最優先となる。

養護教諭とは主に、小・中・高校に配属されている「保健室の先生」のことである。 学校でケガをしたり体調を崩したりしたとき、保健室に行くと対応してくれるのが養護教諭である。養護教諭がいることで、生徒たちが安心して学校に通える環境が整えられている。

①保健管理：救急処置、健康診断（実施計画立案、準備、指導、評価）、感染症予防、経過観察・配慮を必要とする子どもの支援、環境管理。
②保健教育：授業への参画、保健指導（個別の児童・生徒と保護者への指導・助言、集団への指導）
③健康相談：心身の健康問題への対応・支援
④保健室経営：保健室経営計画の作成、備品の管理
⑤保健組織活動学校保健委員会 等
⑥学校保健計画・学校安全計画策定への参画

・養護教諭：校長、校内委員会で共有した。
・A君の家庭：虐待の疑いが強まり、児童相談所に通告することになった。
・養護教諭から：母親に電話し、A君を眼科医療機関の受診を勧めた。
・翌日：A君は普段通りに登校し学級担任に受診報告があった。
・養父から学級担任に｢Aは家の中でケガをしただけだ。なにか家のことを話したのではないか。話した内容を教えるように｣と。
→たとえ養父から「話した内容を教えるように｣と言われても、第一優先はA君の身の安全である。学級担任は、どうすればA君の保護につながるか考える。養父は、｢Aは家の中でケガをしただけだ。｣と言っていることと、前の設問文のA君は｢自転車に乗っていてぶつけた｣と答えたことと矛盾している。

児童相談所は、「児童福祉法」に基づいて設置される行政機関であり、都道府県、指定都市で必置となっている。原則18歳未満の子供に関する相談や通告について、子供本人・家族・学校の先生・地域の方々など、どなたからも受け付けている。児童相談所は、すべての子供が心身ともに健やかに育ち、その持てる力を最大限に発揮できるように家族等を援助し、ともに考え、問題を解決していく専門の相談機関である。

職員：児童福祉司、児童心理司、医師または保健師、弁護士 等。所長は、医師で一定の者、大学等で心理学を専修する学科を卒業した者、社会福祉士、児童福祉司で一定の者 等。

【業務内容】
①助言指導　
②児童の一時保護
③児童福祉施設等への入所措置
④児童の安全確保
⑤里親に関する業務
⑥養子縁組に関する相談・支援

（参考：「児童相談所とは」東京都児童相談センター・児童相談所様HPより）