第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午前111~115】

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次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(76歳、女性)は、長女(46歳、会社員)との2人暮らし。Aさんは5年前に2型糖尿病と診断された。1年前から血糖測定とインスリン自己注射を朝1回行っている。炊事は主にAさんが担当している。Aさんは、長女の帰宅に合わせて夕食を摂るため、夕食時間にばらつきがある。定期の外来受診時にAさんは「時々汗が出て手が震えることがあります」と外来看護師に相談した。Aさんのバイタルサインは、体温36.4℃、脈拍74/分、血圧128/80mmHg。身長154cm、体重68kg である。

111 6か月後の外来受診時に、同席していた長女が「甘い物ばかり食べる母を叱ってしまいます」と外来看護師に話した。Aさんは黙って話を聞いていた。前回の受診から低血糖症状はなく、体重は3kg増加した。Aさんは日中テレビを観て過ごしていることが多い。
 外来看護師が別室で長女に提案する内容で最も適切なのはどれか。

1.「糖尿病食の作り方を覚えましょう」
2.「厳しいことを言わないようにしましょう」
3.「甘い物をAさんから見えない場所に置きましょう」
4.「甘い物を食べてしまうAさんの気持ちを聞いてみましょう」

解答4

解説

本症例のポイント

・6か月後:長女「甘い物ばかり食べる母を叱ってしまいます」と。
・前回の受診:低血糖症状はなく、体重は3kg増加。
・Aさん:日中テレビを観て過ごしていることが多い。
→人間の行動は、叱ったり怒鳴ったりするだけでは変化しない。そこで、変化ステージ理論が用いられることが多い。変化ステージ理論(行動変容ステージモデル)とは、人の健康行動の変容や維持について示された理論である。1980年代前半に禁煙の研究から導かれたモデルであり、いろいろな健康(食事や運動、筋炎)に関する行動について幅広く研究と実践が進められた。行動変容ステージモデルでは、人が行動(生活習慣)を変える場合は、「無関心期」→「関心期」→「準備期」→「実行期」→「維持期」の5つのステージを通ると考えられている。

無関心期:行動変容を考えていない時期であるため支援策として、知識・情報の提供、問題点の指摘があげられる。
関心期:行動変容を考えているが実行していない時期であるため、動機づけが大切である。
準備期:すぐ始める意思がある時期もしくは独自の方法でも何かしら行っている時期であるため行動案の提示・目標設定などの計画支援を行う。
実行期:望ましい行動を起こした時期であるため、行動実践の意欲強化と報酬づけ環境調整していく。
維持期:6か月以上行動を継続している時期であるため、維持のためのサポートを継続する。

(参考:「行動変容ステージモデル」厚生労働省 生活習慣病予防のための健康情報サイトより)

1.× 糖尿病食の作り方を覚えるより優先度が高いものが他にある。なぜなら、長女さんが糖尿病食の作り方を覚えたところで、Aさんが甘い物(間食)を食べられてしまうことには変わりないため。直接的な解決にはならず、さらに2人の関係性の悪化が懸念される。
2.× 厳しいことを言わないより優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさんの行動が原因で、最初は注意するだけであったものが、徐々にエスカレートして厳しい口調になったと容易に想像できるため。また、長女の叱るべき理由、厳しいことを言う理由も共感・傾聴すべきである。双方の気持ちを受容し、Aさんに対し言ったところで治らないため、他の解決策を探す必要がある。
3.× 甘い物をAさんから見えない場所に置くより優先度が高いものが他にある。なぜなら、甘い物を見えない場所に置いても、新たに買ってきて隠れ食いをしてしまうことが多いため。直接的な解決にはならず、さらに2人の関係性の悪化が懸念される。
4.〇 正しい。「甘い物を食べてしまうAさんの気持ちを聞いてみましょう」と提案する。行動変容ステージモデルでは、人が行動(生活習慣)を変える場合は、「無関心期」→「関心期」→「準備期」→「実行期」→「維持期」の5つのステージを通ると考えられている。まずは、Aさんがどのような気持ちや目標を立てているのか聴取することが優先される。

糖尿病とは?

 1型糖尿病の原因として、自己免疫異常によるインスリン分泌細胞の破壊などがあげられる。一方、2型糖尿病の原因は生活習慣の乱れなどによるインスリンの分泌低下である。運動療法の目的を以下に挙げる。

①末梢組織のインスリン感受性の改善(ぶどう糖の利用を増加させる)
②筋量増加、体脂肪・血中の中性脂肪の減少。(HDLは増加する)
③摂取エネルギーの抑制、消費エネルギーの増加。
④運動耐容能の増強。

【糖尿病患者に対する運動療法】
運動強度:一般的に最大酸素摂取量の40~60%(無酸素性代謝閾値前後)、ボルグスケールで『楽である』〜『ややきつい』
実施時間:食後1〜2時間
運動時間:1日20〜30分(週3回以上)
消費カロリー:1日80〜200kcal
運動の種類:有酸素運動、レジスタンス運動(※対象者にあったものを選択するのがよいが、歩行が最も簡便。)

【運動療法の絶対的禁忌】
・眼底出血あるいは出血の可能性の高い増殖網膜症・増殖前網膜症。
・レーザー光凝固後3~6カ月以内の網膜症。
・顕性腎症後期以降の腎症(血清クレアチニン:男性2.5mg/dL以上、女性2.0mg/dL以上)。
・心筋梗塞など重篤な心血管系障害がある場合。
・高度の糖尿病自律神経障害がある場合。
・1型糖尿病でケトーシスがある場合。
・代謝コントロールが極端に悪い場合(空腹時血糖値≧250mg/dLまたは尿ケトン体中等度以上陽性)。
・急性感染症を発症している場合。

(※参考:「糖尿病患者さんの運動指導の実際」糖尿病ネットワーク様HPより)

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(38歳、男性)。23時ころ、徒歩で来院した。Aさんは胸を押さえ苦しそうに待合室で座っており、救急外来の看護師が声をかけると、Aさんは日本語を少し話すことができ、外出中に急に胸が痛くなったと話した。Aさんは英語は話せないようだった。Aさんは日本語学校の学生であり、Aさんの指定した番号に電話したところ、Aさんの妻につながり、日本語でのコミュニケーションが可能であった。
 妻は1時間後に病院に到着できるということだった。この病院には、夜間にAさんの母国語を話せる職員はいなかった。

112 医師の診察までに救急外来の看護師が行う対応として適切なのはどれか。

1.Aさんの在留資格を確認する。
2.Aさんの母国の大使館に連絡する。
3.Aさんの理解度に応じた日本語で症状を聴取する。
4.妻が来院するまでAさんに待合室で待ってもらう。

解答3

解説

本症例のポイント

・Aさん(38歳、男性、日本語学校の学生
・23時:徒歩で来院。
胸を押さえ苦しそうに待合室で座っている。
・日本語を少し話す「急に胸が痛くなった」と。
・英語は話せない。
・Aさんの妻は、日本語でのコミュニケーションが可能で1時間後に病院に到着できる。
→Aさんは「急に胸が痛くなった」ということから、狭心症心筋梗塞が疑われる。緊急に適切な対応が必要と考えられる。幸いなことに、Aさんは少し日本語を使えるため、なるべく簡単な日本語を用いて正確な情報を取得することが大切である。ちなみに、外国籍問わず、治療者はなるべく専門用語を使用せず、患者が自ら治療方針を選択できるよう分かりやすい言葉で説明するよう努める。

1.× Aさんの在留資格を確認するのは優先度が低い。なぜなら、Aさんは「急に胸が痛くなった」ということから、狭心症心筋梗塞が疑われ、緊急に適切な対応が必要と考えられるため。また、在留資格のない外国人でも無料または低額で医療を受けることができる。これは、「無料低額診療事業」を行っている医療機関で受診すれば、医療費が無料または低額になる場合がある。ちなみに、無料低額診療事業とは、低所得者などに医療機関が無料または低額な料金によって診療を行う事業である。社会福祉法で第二種社会福祉事業と規定され(社会福祉法2条3項9号)、一定の条件を満たし、都道府県の認可を受けた医療機関が、この事業を行うことができる(※参考:「非正規滞在外国人に対する行政サービス」日本弁護士連合会HPより)。
2.× Aさんの母国の大使館に連絡する必要はない。なぜなら、大使館といえども守秘義務の観点から、患者の個人情報を第三者に開示してはいけないため。ちなみに、大使館とは、国交が成立している外国に、自国の特命全権大使を駐在させて公務を執行する役所のことである。
3.〇 正しい。Aさんの理解度に応じた日本語で症状を聴取する。Aさんは「急に胸が痛くなった」ということから、狭心症心筋梗塞が疑われる。緊急に適切な対応が必要と考えられる。幸いなことに、Aさんは少し日本語を使えるため、なるべく簡単な日本語を用いて正確な情報を取得することが大切である。ちなみに、外国籍問わず、治療者はなるべく専門用語を使用せず、患者が自ら治療方針を選択できるよう分かりやすい言葉で説明するよう努める。
4.× 妻が来院するまでAさんに待合室で待ってもらう必要はない。なぜなら、Aさんは「急に胸が痛くなった」ということから、狭心症心筋梗塞が疑われ、緊急に適切な対応が必要と考えられるため。まず、症状を把握することから始めるべきである。

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(38歳、男性)。23時ころ、徒歩で来院した。Aさんは胸を押さえ苦しそうに待合室で座っており、救急外来の看護師が声をかけると、Aさんは日本語を少し話すことができ、外出中に急に胸が痛くなったと話した。Aさんは英語は話せないようだった。Aさんは日本語学校の学生であり、Aさんの指定した番号に電話したところ、Aさんの妻につながり、日本語でのコミュニケーションが可能であった。
 妻は1時間後に病院に到着できるということだった。この病院には、夜間にAさんの母国語を話せる職員はいなかった。

113 Aさんの妻が、Aさんの国民健康保険証を持って救急外来に到着した。妻から聴取した情報によると、Aさんは特に既往はないが、時々頭痛があり、母国で市販されていた鎮痛薬を常用していたとのことであった。心電図でST上昇が認められ、Aさんと妻は、医師から「入院して冠動脈造影(CAG)を受けないと命の危険があるかもしれない」と説明を受けた。しかし、Aさんは「たくさんの費用は支払えないし、学校を休むのが心配だ」と検査を受けることを拒んだ。
 このときの救急外来の看護師の説明で優先されるのはどれか。

1.検査の手順を説明する。
2.学校は退学にならないことを説明する。
3.宗教に応じた食事対応ができることを説明する。
4.医療費は国民健康保険が適用されることを説明する。

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさんの妻:国民健康保険証を持って救急外来に到着。
・心電図:ST上昇あり。
・医師から「入院して冠動脈造影を受けないと命の危険があるかもしれない」と説明。
・Aさん「たくさんの費用は支払えないし、学校を休むのが心配だ」と拒んだ。
→本症例が心配していることは、検査の費用面休学のことである。ちなみに、国民健康保険とは、日本の国民健康保険法等を根拠とする、法定強制保険の医療保険である。病気やケガで医療機関や薬局を受診する場合に、「国民健康保険証」を窓口に提示することで医療費の一定の割合を国民健康保険が負担できる。国民健康保険の加入者は、職場の健康保険(協会けんぽ、健康保険組合、共済組合)の加入者、75歳以上等で後期高齢者医療制度の加入者および生活保護を受けている人以外の方となる。3か月を超えて日本に滞在する外国人は、原則として国民健康保険に加入する。

1.× 検査の手順を説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんは費用面・学校の休学などの理由で検査を受けることを拒んでいるため。インフォームドコンセントを行う必要がある。インフォームド・コンセントは、「十分な説明を受けたうえでの同意・承諾」を意味する。医療者側から診断結果を伝え、治療法の選択肢を提示し、予想される予後などについて説明したうえで、患者自らが治療方針を選択し、同意のもとで医療を行うことを指す。
2.× 学校は退学にならないことを説明することはできない。なぜなら、退学の決定は学校側が決めることであり、設問文では推測できず、また救急外来の看護師も断言してしまうと、退学になってしまった時に問題になりかねないため。そのため、不確実な情報をAさんに伝えてはならない。看護師は、検査等により治療方針が決まれば、入院期間がおおよそ分かるため、あくまでも予定として学校の休学期間を伝えることができる。
3.× 宗教に応じた食事対応ができることを説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんは食事に関しての不安は聞かれていないため。もし、宗教上の理由で食べない食品がある場合、入院が確定し終えた後、栄養科と相談して、他の食品に置き換えるなどの対応をする。また、宗教は、精神的な安定を保つうえで重要であるため。トータルペイン(全人的苦痛)は、身体的・精神的・社会的・霊的(スピリチュアル)の4つの苦痛をいう。スピリチュアルペインとは、死を目前にした癌患者などが、患者自身の人生の否定・価値観の否定・存在自身の否定を受けたと感じることに起因する。抑うつ、不安、 怒り、いらだち、悲観などをいう。
4.〇 正しい。医療費は国民健康保険が適用されることを説明する。なぜなら、Aさんの心配ごとのひとつに、入院や検査に伴う費用があげられるため。妻が国民健康保険証を持って救急外来に到着していることから、国民健康保険が適用できることが確定している。

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(38歳、男性)。23時ころ、徒歩で来院した。Aさんは胸を押さえ苦しそうに待合室で座っており、救急外来の看護師が声をかけると、Aさんは日本語を少し話すことができ、外出中に急に胸が痛くなったと話した。Aさんは英語は話せないようだった。Aさんは日本語学校の学生であり、Aさんの指定した番号に電話したところ、Aさんの妻につながり、日本語でのコミュニケーションが可能であった。
 妻は1時間後に病院に到着できるということだった。この病院には、夜間にAさんの母国語を話せる職員はいなかった。

114 入院後2日、冠動脈造影(CAG)が実施された。冠動脈に有意な狭窄はなく、Aさんは急性心外膜炎と診断された。胸痛に対して消炎鎮痛薬が5日分処方された。処方された2日後、Aさんから「薬がなくなったので追加で処方して欲しい」と病棟看護師に依頼があった。
 看護師の対応で優先されるのはどれか。

1.Aさんの痛みの程度を確認する。
2.医師に鎮痛薬の増量を相談する。
3.Aさんが以前常用していた鎮痛薬の用量を確認する。
4.Aさんが指示された用法を守れていないことを指摘する。

解答1

解説

本症例のポイント

・Aさん:急性心外膜炎と診断。
・胸痛に対して、消炎鎮痛薬が5日分処方
・2日後:Aさん「薬がなくなったので追加で処方して欲しい」と。
→本症例の薬がなくなった原因を考える。看護師は自分の思い込みで対応をせず、まずは事実を正確に確認する必要がある。考えらえるものとして、①常用していた薬と間違えて服薬した場合、②痛みが強いため指示よりも多く服用した場合、③内服の仕方の説明が理解できていなかった場合、④薬を紛失した場合、⑤薬を誰かにあげた場合などが考えられる。

1.〇 正しい。Aさんの痛みの程度を確認する。なぜなら、本症例の痛みが強いため、指示よりも多く服用した場合が考えられるため。本症例の背景として、入院の費用を気にしていた。服薬の量や痛みの増強・発生は、命にもかかわる重要なことである。まずは事実を正確に確認する。
2.× 医師に鎮痛薬の増量を相談するのは時期尚早である。なぜなら、本症例の薬がなくなった原因が特定できていないため。医師は、現状の状態で投与量を決定している。むやみやたらに増量するのは、かえって副作用を及ぼしかねない。それでも必要であれば医師に鎮痛薬の増量を相談するとよい。
3.× Aさんが以前常用していた鎮痛薬の用量を確認するより優先度が高いものが他にある。なぜなら、現在命にもかかわる変化が、患者に及ぼしている可能性も考えられるため。したがって、まず患者の症状の把握を優先するべきである。もちろん、患者の状態の把握が優先されるが、常用していた薬と量を間違えて服薬した場合も考えられるため、患者の把握が落ち着いたら確認する。
4.× Aさんが指示された用法を守れていないことを指摘する必要はない。なぜなら、本症例の薬がなくなった原因が特定できていないため。薬をなくしてしまった可能性もある。護師は自分の思い込みで対応をせず、まずは事実を正確に確認する必要がある。

 

 

 

 

次の文を読み115、116 の問いに答えよ。
 Aさん(82歳、男性)。妻との2人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準はランクJ。Aさんは搔痒感のために皮膚科を受診し、老人性皮膚搔痒症と診断され、抗ヒスタミン内服薬が処方された。身長165cm、体重55kg。Aさんの趣味は散歩で、毎日1km 程度を歩いている。

115 初診から1か月後、皮膚科の外来でAさんは「薬を飲み始めてから、口の中が渇いて食べにくい」と話した。
 この状況から、Aさんに障害が起きていると考えられる摂食・嚥下の段階はどれか。

1.先行期
2.準備期
3.咽頭期
4.食道期

解答2

解説

本症例のポイント

・Aさん(82歳、男性、老人性皮膚搔痒症
・2人暮らし:妻。
・障害高齢者の日常生活自立度判定基準:ランクJ。
抗ヒスタミン内服薬処方。
・身長165cm、体重55kg。
・趣味:散歩(毎日1km程度)
・初診から1か月後:「薬を飲み始めてから、口の中が渇いて食べにくい」と。
→抗ヒスタミン薬とは、体内でアレルギー症状を引き起こす「ヒスタミン」という化学伝達物質の作用を抑えることにより、症状を改善する薬である。花粉症をはじめとするアレルギー性鼻炎の他、医療機関では食べ物によるアレルギー、じんま疹、気管支ぜんそくなどの治療にも使用される。

1.× 先行期とは、飲食物の形や量、質などを認識する時期である。
2.〇 正しい。準備期がAさんに障害が起きていると考えられる摂食・嚥下の段階である。準備期とは、口への取り込みから飲食物を噛み砕き、飲み込みやすい形状にする時期である。唾液減少・口腔乾燥により食塊の形成が行えにくくなっていると考えられる。
3.× 咽頭期とは、飲食物を咽頭から食道に送り込む時期である。
4.× 食道期は、飲食物を食道から胃に送り込む時期である。

嚥下の過程

①先行期・・・飲食物の形や量、質などを認識する。
②準備期・・・口への取り込み。飲食物を噛み砕き、飲み込みやすい形状にする。
③口腔期・・・飲食物を口腔から咽頭に送り込む。
④咽頭期・・・飲食物を咽頭から食道に送り込む。
⑤食道期・・・飲食物を食道から胃に送り込む。

 

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