第108回（R7） 助産師国家試験 解説【午後41～45】

解答４

解説

1．×　「分娩室では、夫Bさんの協力が必要です」と伝える必要はない。なぜなら、Aさんから「夫は、出産に立ち会うことに乗り気ではないみたいです」と話しているため。このような状況で、助産師が一方的に夫の協力を要求するような発言をすることは、Aさんに不必要なプレッシャーを与え、夫婦間のデリケートな問題に踏み込みすぎることになる。

2．×　「お産のときは眠らないように工夫しましょう」と伝える必要はない。なぜなら、お産は長時間に及ぶことが多く、可能な範囲で休息や睡眠を取り、体力を温存することが求められるため。特に分娩第1期の潜伏期などでは、睡眠を取ることで疲労を軽減し、その後の分娩の進行を助けることにつながる。

3．×　「うつ病の場合は、無痛分娩は勧められません」と伝える必要はない。なぜなら、うつ病であることが、無痛分娩（硬膜外麻酔など）の禁忌とはならないため。むしろ、陣痛の痛みが精神的な負担となる可能性がある妊婦に対しては、無痛分娩が心身の負担を軽減し、分娩経験をよりポジティブにする選択肢となる。

4．〇　正しい。「分娩室で、赤ちゃんにおっぱいを吸わせることができます」と情報提供する。なぜなら、多くの抗うつ薬は、種類によっては授乳中でも安全に継続できるため。また、Aさんは「うつ病の薬を飲んでいても、生まれてすぐに赤ちゃんにおっぱいを吸わせていいのか、イメージできないことが多いです」と訴えている。この悩みに対する正確な情報を提供にもなっている。Aさんの不安を解消し、前向きな気持ちで出産に臨めるよう支援につながる。

解答２

解説

1．×　浣腸の適応といえない。なぜなら、Aさんの状況は「分娩停止」であり、すでに子宮口全開大、Station+4の状態であるため。浣腸は分娩初期に、分娩中の排便を避ける目的や、直腸を空にして児頭下降の妨げを減らす目的で行われることがある。

2．〇　正しい。導尿にて対応する。なぜなら、鉗子遂娩術を行う際には、膀胱が充満していると、陣痛を弱め児頭の下降を妨げたり、鉗子操作の邪魔になったり、膀胱を損傷するリスクが高まるため。そのため、術前に導尿を行い、膀胱を空にする必要がある。

3．×　子宮底圧迫法の適応といえない。なぜなら、Aさんの状況は「分娩停止」であり、すでに子宮口全開大、Station+4の状態であるため。
・子宮底圧迫法とは、クリステレル胎児圧出法ともいい、子宮口が全開大した分娩第2期に遷延分娩や胎児胎盤機能不全などにより児をできるだけ早く娩出するため、子宮の収縮力と子宮内圧を高めることを目的とした施術である。主に吸引分娩の補助として行われる。圧力が過度になると、子宮胎盤循環が圧迫され、胎児に酸素が十分に供給されなくなるリスクがある。肩甲難産の危険因子として吸引・鉗子分娩があり、肩甲難産娩出の際に他の手技を行わずに子宮底圧迫のみを行った場合には新生児外傷の頻度が高いため、肩甲難産において子宮底圧迫法は禁忌とされている。

4．×　硬膜外麻酔を中止する必要はない。なぜなら、鉗子遂娩術を行う際の痛みをコントロールするため。鉗子遂娩術は、経腟分娩を試みるものの、児頭の下降停止などで母児の安全のために行われる処置であり、通常は痛みを伴う。

解答１

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P260」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

1．〇　正しい。子宮双手圧迫法は、まず行うべき処置である。なぜなら、本症例は、子宮弛緩症による弛緩出血が疑われるため。
・子宮双手圧迫法とは、左手を腟内に、右手を子宮底部のある腹壁に、それぞれ置き、それら両手で子宮を挟み込むように圧迫する方法である。適応は弛緩出血である。輸液、子宮収縮薬投与などの初期治療を開始する。ちなみに、弛緩出血とは、児と胎盤の娩出後に本来なら子宮が収縮することで止まるはずの出血が続いてしまう状態である。原因は、子宮筋の収縮不全に起因して起こる。

2．×　子宮動脈塞栓術の判断は時期尚早である。なぜなら、子宮動脈塞栓術は、子宮摘出と同様、通常、出血が他の治療法で止まらない場合や、他の重篤な合併症が存在する場合にのみ行われるため。子宮動脈塞栓術とは、大腿動脈を刺し、細い管（カテーテル）をエックス線で見ながら両側の子宮を栄養する動脈（子宮動脈）にまで進め、造影剤に混ぜた塞栓物質（エンボスフィア）を注入して、筋腫の血流を止める治療法である。血流が止まることで酸素の供給が絶たれた筋腫は組織が死んで縮小していき、90％の症例で筋腫による症状の改善が見られる。正常な子宮は子宮動脈以外の動脈からの血流があり、一時的に血流が足りない状態になるが、やがて回復する。（※参考：「子宮動脈塞栓術（UAE）について」つくばセントラル病院より）

3．×　子宮内容除去術は必要ない。なぜなら、Aさんの場合は「午後2時20分に胎盤が娩出された」とあり、胎盤が完全に娩出されていると記載されているため。
・子宮内容除去術とは、胎盤遺残や凝血塊が子宮内に残っており、それが原因で子宮が収縮できない場合に行われる処置である。

4．×　子宮腔内バルーンタンポナーデより優先されるものが他にある。なぜなら、子宮腔内バルーンタンポナーデは、子宮双手圧迫法の次に行うべき手段として検討されるため。Aさんの状況は「胎盤が娩出された直後より、暗赤色の血液が腟内から吹き出した」とあり、非常に緊急性が高いため、まずは器具の準備を必要としない「子宮双手圧迫法」を直ちに開始し、その上で効果が不十分であればバルーンタンポナーデなどの次のステップを検討するのが一般的なプロトコルである。
・子宮内腔バルーン圧迫法（子宮腔内バルーンタンポナーデ）とは、子宮腔内に生理食塩水などで膨らんだ水風船（バルーン）を留置し、圧迫する方法である。子宮体下部をバルーンで圧迫すると、子宮を収縮させる作用のあるオキシトシンの分泌が促され、その結果子宮筋全体が収縮し、出血がおさまると考えられている。

解答１

解説

1．〇　正しい。内診をする。なぜなら、本症例は、腟壁血腫が疑われるため。これは、Aさんは、鉗子遂娩術後であること、そして「便がしたい感じ」という直腸圧迫感のような訴えが、腟壁血腫が示唆される。まず痛みの原因を特定する（内診する）ことが先決である。

2．×　トイレで排便を促す必要はない。むしろ、排便の促しは行わない方がよい。なぜなら、もし腟壁血腫が形成されている状態で排便を試みると、血腫が破裂したり、出血が悪化したりする恐れがあるため。まず痛みの原因を特定する（内診する）ことが先決である。

3．×　鎮痛薬の処方を医師に依頼する優先度は低い。なぜなら、Aさんは痛みを訴えているものの、その原因が明らかではないため。鎮痛薬を処方してもらうことは痛みの緩和にはなりますが、根本的な原因（例：血腫）を見過ごしてしまう可能性がある。

4．×　子宮収縮薬の処方を医師に依頼する優先度は低い。なぜなら、設問文にAさんは、子宮弛緩症による弛緩出血は止まっている記載があるため。また、Aさんの会陰部の軽度腫脹、パッドへの悪露少量付着という症状は、子宮からの出血（弛緩出血）を示唆するものとはいえないため。

（※図引用：「産婦人科 診療ガイドライン ―産科編 2020」日本産科婦人科学会より）

解答３・４

解説

（※図引用：「JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版‐第4章 新生児の蘇生（NCPR）」一般社団法人 日本蘇生協議会より）

1．×　胸骨圧迫は、「あえぎ呼吸（無呼吸：自発呼吸なし）あるいは、心拍数：60回/分未満」の場合に実施される。

2．×　酸素投与より優先されるものが他にある。酸素投与は、「自発呼吸があり、かつ心拍数が100/分以上の場合は、努力呼吸と中心性チアノーゼの有無を評価する。どちらか一方でも認める場合は、パルスオキシメーターを装着したうえで、フリーブローの酸素投与か持続的気道陽圧＜CPAP＞を開始する。

3．〇　正しい。皮膚乾燥は、蘇生の初期処置で必要である。皮膚の羊水を乾いたタオルで拭き取る。なぜなら、保温や皮膚乾燥を促すため。「NCPRアルゴリズム（下参照）」において、出生直後のチェックポイントは、①早産児、②弱い呼吸・啼泣、③筋緊張低下の3項目である。すべて認めない場合は、ルーチンケア（母親のそばで）①保温、②気道開通、③皮膚乾燥を実施し、さらなる評価を行う必要がある。

4．〇　正しい。口腔内吸引は、蘇生の初期処置で必要である。なぜなら、Bちゃんは「啼泣はなく、筋緊張の低下」が認められていることから、気道に分泌物（羊水など）が貯留しており、呼吸の妨げになっている可能性を示唆されるため。口腔内の分泌物を吸引することで、気道を確保し、呼吸を楽にすることができる。したがって、気道開通につながる。

5．×　経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉モニター装着より優先されるものが他にある。まずは、気道確保、呼吸の確立、体温維持といった基本的な処置を迅速に行うことが優先される。保温、体位保持、気道開通、皮膚乾燥と刺激の後、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉モニター装着を実施する（上図参照）。