第108回(H31) 看護師国家試験 解説【午前116~120】

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次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)は、夫とは3年前に死別し、1人暮らし。喫煙歴があり、5年前に慢性閉塞性肺疾患と診断された。長女は隣県に住んでおり、時々様子を見に来ている。Aさんは受診を継続しながら、ほぼ自立して生活していた。今回、咳・痰の症状に加え呼吸困難が増強したため入院となった。入院後は酸素療法(鼻カニューレ:2L/分)と薬物療法を受け、症状が改善し、在宅酸素療法を導入し退院することになった。Aさんは初めて要介護認定を受けたところ、要支援2であった。

116 退院後の生活での問題点の確認のため、カンファレンスを開催することになった。Aさんは、自宅での療養を強く希望しており、2L/分の酸素投与下で呼吸状態や日常生活動作(ADL)については入院前と同程度まで回復してきているが、まだ退院後の買い物や洗濯などは負荷が強く、支援が必要と判断された。また、Aさんは、呼吸困難の再発について不安を訴えている。
 カンファレンスの検討内容で優先度が高いのはどれか。

1.電動ベッドの導入
2.娘の居宅への転居
3.急性増悪時の対応方法
4.介護予防短期入所生活介護の利用

解答3

解説

本症例のポイント

・カンファレンスの開催:退院後の生活での問題点の確認のため。
・希望:自宅での療養
・2L/分の酸素投与下で呼吸状態やADL:入院前と同程度。
・退院後の買い物洗濯などは負荷が強い(支援が必要)。
呼吸困難の再発について不安を訴えている。
→慢性閉塞性肺疾患とは、以前には慢性気管支炎や肺気腫と呼ばれてきた病気の総称である。他の特徴として、肺の過膨張、両側肺野の透過性亢進、横隔膜低位、横隔膜の平低化、滴状心などの特徴が認められる。進行性・不可逆性の閉塞性換気障害による症状が現れる。
増加:残気量・残気率・肺コンプライアンス・全肺気量・PaCO2
減少:一秒率・一秒量・肺活量・肺拡散能・PaO2

1.× 電動ベッドの導入は優先度が低い。なぜなら、本症例のADLは、酸素投与下で入院前と同程度まで回復してきているため。Aさんにとって、負荷が強いのは買い物や洗濯である。
2.× 娘の居宅への転居は優先度が低い。なぜなら、本症例は在宅での療養を強く希望しているため。また、本症例は2L/分の酸素投与下で呼吸状態やADLが、入院前と同程度まで回復している。自宅の環境調整・サービス導入で在宅での療養も可能である。
3.〇 正しい。急性増悪時の対応方法は、優先度が高い。なぜなら、本人は呼吸困難の再発についての不安を訴えていることもあるため。慢性閉塞性肺疾患急性増悪は、急に息が苦しくなったり、咳、痰が増加するなど呼吸状態が悪化し、血中酸素の低下(SPO2)、二酸化炭素の蓄積から意識レベルが低下する。今後、在宅療養に移行し日常生活を送るなかで急性憎悪する可能性がある。
4.× 介護予防短期入所生活介護の利用は優先度が低い。なぜなら、本症例は在宅での療養を強く希望しているため。また、本症例は2L/分の酸素投与下で呼吸状態やADLが、入院前と同程度まで回復している。自宅の環境調整・サービス導入で在宅での療養も可能である。ちなみに、短期入所生活介護とは、利用者が可能な限り自己の生活している居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、利用者に短期間入所してもらい、入浴、排泄、食事などの介護や日常生活上の世話及び機能訓練を行うサービスである。

 

 

 

 

 

次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)は、夫とは3年前に死別し、1人暮らし。喫煙歴があり、5年前に慢性閉塞性肺疾患と診断された。長女は隣県に住んでおり、時々様子を見に来ている。Aさんは受診を継続しながら、ほぼ自立して生活していた。今回、咳・痰の症状に加え呼吸困難が増強したため入院となった。入院後は酸素療法(鼻カニューレ:2L/分)と薬物療法を受け、症状が改善し、在宅酸素療法を導入し退院することになった。Aさんは初めて要介護認定を受けたところ、要支援2であった。

117 Aさんの退院後、訪問介護員は日常生活の支援のために週1回、訪問看護師は健康状態の確認と在宅酸素療法等について必要な指導を行うため月2回訪問することとなった。退院後2週。訪問看護師が訪問すると、Aさんは時々、食後に軽い呼吸困難が生じると訴えた。
 この時の訪問看護師の指導で適切なのはどれか。

1.1回の食事量を減らし、食事回数を増やす。
2.買い物を兼ねた外出の頻度を減らす。
3.食事の準備は訪問介護員に任せる。
4.食後すぐに排泄をする。

解答1

解説

本症例のポイント

・訪問介護員:日常生活の支援のため週1回。
・訪問看護師:健康状態の確認と在宅酸素療法等の指導のため月2回訪問。
・退院後2週:Aさんは「時々、食後に軽い呼吸困難が生じる」と訴えた。
→Aさんは「食後」に呼吸困難を生じている。食事中は、食事中は前かがみになり、飲み込む時は息を止めるため、疲労しやすい。食後に呼吸困難を与える原因として、満腹になると横隔膜が圧迫され息苦しくなることがあげられる。したがって、食事中~食後にかけた呼吸が乱れにくい食事指導が必要となる。

1.〇 正しい。1回の食事量を減らし、食事回数を増やす。Aさんは「食後」に呼吸困難を生じている。食事中は、食事中は前かがみになり、飲み込む時は息を止めるため、疲労しやすい。食後に呼吸困難を与える原因として、満腹になると横隔膜が圧迫され息苦しくなることがあげられる。多すぎて一度に食べられない時には、1日3回の食事に2回の間食を加えるなど、食事の回数を増やして、少しずつ食べるようにする。 果物、ヨーグルト、チーズ、ゆで卵などを手の届きやすい所に置いておく。高エネルギー、高たんぱく質、高ビタミンの食事を食べるようにする。
2.× 買い物を兼ねた外出の頻度を減らす必要はない。なぜなら、Aさんは「時々、食後に軽い呼吸困難が生じる」と訴えているため。外出時の呼吸困難を訴えているわけではない。
3.× 食事の準備を訪問介護員に任せることの優先度は低い。なぜなら、Aさんは「時々、食後に軽い呼吸困難が生じる」と訴えているため。また、ADLを維持していくためにも、本人ができることは続けていく必要がある。ただし、食事の準備により、疲労感が強く、摂取量が不十分な場合は検討していく必要がある。
4.× 食後すぐに排泄をする必要はない。なぜなら、排泄動作は力むため呼吸が止まりやすく、呼吸が乱れやすいため。特に、Aさんは「時々、食後に軽い呼吸困難が生じる」と訴えているため、食後はゆっくり休むよう指導する。

(図引用:「息切れを増強させる4つの動作のイラスト(慢性呼吸器疾患)」看護roo!看護師イラスト集)

 

 

 

 

 

次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
 Aさん(81歳、女性)は、1人暮らし。7年前から糖尿病、高血圧症、便秘症で病院の内科に定期的に通院しており、近所に住む長女が時々様子を見に来ていた。本日、長女がAさん宅を訪ねたところ、Aさんは床に倒れて起き上がれなくなっていた。受診の結果、胸椎と腰椎の圧迫骨折で病院に入院した。入院時、Aさんは病棟看護師に「朝食は食べていません。朝の薬を飲んだと思うが、はっきり覚えてません。家に帰ればわかります」と話した。病棟看護師が体のことで心配なことはあるかを問うと「この半年で体重が2kg減りました。最近は疲れやすく歩くのもゆっくりで、握力も弱くなり荷物を持つのがつらいです。このまま寝たきりになるのではないかと不安です」と話した。内科のカルテには1か月前の計測で身長150cm、体重41kgと記載されていた。入院時のバイタルサインは、体温36.6℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧144/88mmHg。血糖値114mg/dLで、軽度の皮膚湿潤があった。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは29点であった。

118 入院時のアセスメントで適切なのはどれか。

1.頻脈がある。
2.低血糖である。
3.フレイルである。
4.高度な認知機能の低下がある。

解答3

解説

本症例のポイント

・Aさん(81歳、女性、1人暮らし)
・7年前:糖尿病、高血圧症、便秘症。
・本日:床に倒れて起き上がれなくなっていたところ長女が発見。
・受診:胸椎と腰椎の圧迫骨折
・半年間で体重2kg減
・最近:「疲れやすく歩くのもゆっくりで、握力も弱くなり荷物を持つのがつらい」。
・1か月前:身長150cm、体重41kg。
・入院時:体温36.6℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧144/88mmHg、血糖値114mg/dL
・軽度の皮膚湿潤、HDS-R:29点
→本症例は、フレイルが疑われる。フレイルとは「加齢により心身が衰えた(虚弱な)状態」のことをいう。身体的フレイルの評価基準には、一般的にFriedらによるフレイルの定義が用いられることが多く、①体重減少(6か月間で2~3㎏以上)、②主観的活力低下、③握力低下、④歩行速度の低下、⑤活動度の低下の5項目のうち3項目以上が当てはまればフレイルであるとしている。ちなみに、1~2項目該当で「プレフレイル」という。

【フレイルの要因】
①身体的:体重減少、活力低下、握力低下、歩行速度低下など。
②社会的:閉じこもりがち、社会交流の減少など。
③精神的:認知機能の低下、意欲判断力の低下、抑うつなど。

1.× 頻脈ではない。なぜなら、本症例の脈拍は、脈拍80/分であるため。ちなみに、脈拍の正常値範囲:60~90回/分、頻脈の場合は100回/分以上である。
2.× 「低血糖」ではなく高血糖である。本症例は、朝食を食べていないにもかかわらず、空腹時血糖が114mg/dLであるため。正常な空腹時血糖値とは、80〜90mg/dLの範囲が一般的で、40歳以上を対象とする特定健診では、空腹時血糖値100mg/dL以上を特定保健指導の対象としている。空腹時血糖値が110mg/dL以上となるとメタボリックシンドロームの基準に該当する。ちなみに、低血糖症状は、①自律神経症状と②中枢神経症状に分けられる。①自律神経症状は、冷感・顔面蒼白・頻脈・動悸・発汗・手の震え・空腹感などである。②中枢神経症状は、頭痛・集中力低下・視力低下・痙攣・昏睡などである。予防法として、飴や角砂糖などを携帯してもらう。
3.〇 正しい。フレイルである。本症例は、「この半年で体重が2kg減りました。最近は疲れやすく歩くのもゆっくりで、握力も弱くなり荷物を持つのがつらいです」と話している。フレイルとは「加齢により心身が衰えた(虚弱な)状態」のことをいう。身体的フレイルの評価基準には、一般的にFriedらによるフレイルの定義が用いられることが多く、①体重減少(6か月間で2~3㎏以上)、②主観的活力低下、③握力低下、④歩行速度の低下、⑤活動度の低下の5項目のうち3項目以上が当てはまればフレイルであるとしている。ちなみに、1~2項目該当で「プレフレイル」という。
4.× 高度な認知機能の低下はみられない。なぜなら、本症例の改訂長谷川式簡易知能評価スケールは29点であるため。ちなみに、改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)とは、認知機能をみる質問紙法による簡易精神機能検査である。9項目の質問に答え、30点満点で20点以下を認知症の疑いとする。

メタボリックシンドロームとは?

メタボリックシンドロームとは、内臓脂肪の蓄積を基盤とし、動脈硬化の危険因子を複数合併した状態のことである。

【診断基準】
①腹部肥満(ウエストサイズ 男性85cm以上 女性90cm以上) 
②中性脂肪値(HDLコレステロール値 中性脂肪値 150mg/dl以上、HDLコレステロール値 40mg/dl未満のいずれか、または両方)
③血圧(収縮期血圧130mmHg以上、拡張期血圧85mmHg以上のいずれか、または両方)
④血糖値(空腹時血糖値110mg/dl以上)

 

 

 

 

次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
 Aさん(81歳、女性)は、1人暮らし。7年前から糖尿病、高血圧症、便秘症で病院の内科に定期的に通院しており、近所に住む長女が時々様子を見に来ていた。本日、長女がAさん宅を訪ねたところ、Aさんは床に倒れて起き上がれなくなっていた。受診の結果、胸椎と腰椎の圧迫骨折で病院に入院した。入院時、Aさんは病棟看護師に「朝食は食べていません。朝の薬を飲んだと思うが、はっきり覚えてません。家に帰ればわかります」と話した。病棟看護師が体のことで心配なことはあるかを問うと「この半年で体重が2kg減りました。最近は疲れやすく歩くのもゆっくりで、握力も弱くなり荷物を持つのがつらいです。このまま寝たきりになるのではないかと不安です」と話した。内科のカルテには1か月前の計測で身長150cm、体重41kgと記載されていた。入院時のバイタルサインは、体温36.6℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧144/88mmHg。血糖値114mg/dLで、軽度の皮膚湿潤があった。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは29点であった。

119 入院後、Aさんに活性型ビタミンD製剤と鎮痛薬、胃薬が追加で処方された。追加された薬の説明は薬剤師から受けていたが、Aさんは病棟看護師に「薬は飲みたくない」と訴えた。
 Aさんの訴えに対して病棟看護師が行う対応で最も適切なのはどれか。

1.医師に相談する。
2.薬を一包化する。
3.服薬の必要性を説明する。
4.服薬に対する思いを聞く。
5.薬剤師に説明してもらう。

解答4

解説

本症例のポイント

・入院後:活性型ビタミンD製剤、鎮痛薬、胃薬が処方。
・追加された薬の説明は薬剤師から受けていた。
・Aさん「薬は飲みたくない」と訴えた。
→看護師の援助関係についての問題である。よく援助関係にはバイスティックの7つの原則が取り上げられる。バイスティックの7原則とは、1957年にアメリカの社会福祉学者、フェリックス・P・バイスティックが「ケースワークの原則」で記したケースワークの原則である。①個別化の原則、②意図的な感情表出の原則、③統制された情緒的関与の法則、④受容の原則、⑤非審判的態度の原則、⑥自己決定の原則、⑦秘密保持の原則があげられる。

1.× 医師に相談するより優先度が高いものが他にある。なぜなら、医師に報告するにも、なぜ「薬は飲みたくない」と訴えているのかわかっていないため。まずは、本人から内服に対する思いや拒否の理由を聞かなければ、医者もどのように対応すればよいか判断できない。
2.× 薬を一包化するより優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさんは「薬は飲みたくない」と訴えており、たとえ一包化したところで、薬を飲まない理由が解決されない可能性があるため。Aさんは一包化を望んでいるのか?、そのことを把握するためにもまずはAさんの話を傾聴する必要がある。ちなみに、薬の一包化とは、服用時期が同じ薬や1回に何種類かの錠剤を服用する場合などに、それらをまとめて1袋にすることである。目的は、飲み間違いや錠剤の紛失を避けやすくすることである。また手が不自由で薬を取り出すことが難しい場合にも便利である。
3.5.× 服薬の必要性を説明する/薬剤師に説明してもらう優先度は低い。なぜなら、Aさんはすでに追加された薬の説明を薬剤師から受けているため。また、Aさんの改訂長谷川式簡易知能評価スケールは29点であることからも、薬の効果・必要性など理解している可能性が高い。
4.〇 正しい。服薬に対する思いを聞く。なぜなら、「薬は飲みたくない」と訴えている思い理由を傾聴することで、その後の対応や必要であれば主治医に報告ができるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
 Aさん(81歳、女性)は、1人暮らし。7年前から糖尿病、高血圧症、便秘症で病院の内科に定期的に通院しており、近所に住む長女が時々様子を見に来ていた。本日、長女がAさん宅を訪ねたところ、Aさんは床に倒れて起き上がれなくなっていた。受診の結果、胸椎と腰椎の圧迫骨折で病院に入院した。入院時、Aさんは病棟看護師に「朝食は食べていません。朝の薬を飲んだと思うが、はっきり覚えてません。家に帰ればわかります」と話した。病棟看護師が体のことで心配なことはあるかを問うと「この半年で体重が2kg減りました。最近は疲れやすく歩くのもゆっくりで、握力も弱くなり荷物を持つのがつらいです。このまま寝たきりになるのではないかと不安です」と話した。内科のカルテには1か月前の計測で身長150cm、体重41kgと記載されていた。入院時のバイタルサインは、体温36.6℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧144/88mmHg。血糖値114mg/dLで、軽度の皮膚湿潤があった。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは29点であった。

120 Aさんは、入院中に要介護1と認定された。退院後は週2回の家事援助サービスを利用した。退院3か月後、Aさんは長女と病院の整形外科外来を受診した。長女は診察を待つ間、外来看護師に「母は最近、ご飯を食べたのに食べていない、と近所の人に言うので困っている。薬の飲み忘れも目立ってきた。どうしたらよいか」と話した。
 外来看護師が長女に説明する内容で適切なのはどれか。

1.「介護度の見直しについて、介護支援専門員に相談しましょう」
2.「食べ物を目につく場所に置きましょう」
3.「近所に出かけないよう説明しましょう」
4.「入院した高齢者によくある症状です」

解答1

解説

本症例のポイント

・入院中:要介護1と認定。
・退院後:週2回の家事援助サービスを利用した。
・退院3か月後:長女「母は最近、ご飯を食べたのに食べていない、と近所の人に言うので困っている。薬の飲み忘れも目立ってきた。」と。
→Aさんは、退院直後から認知機能が低下していると考えられる。

1.〇 正しい。「介護度の見直しについて、介護支援専門員に相談しましょう」と外来看護師が長女に説明する。なぜなら、退院直後より認知機能が低下している可能性があるため。ちなみに、介護支援専門員とは、介護保険法等を根拠に、ケアマネジメントを実施することのできる公用資格、また有資格者のことをいう。免許という位置づけではなく、要支援・要介護認定者およびその家族からの相談を受け、介護サービスの給付計画を作成し、自治体や他の介護サービス事業者との連絡、調整等を行う。
2.× 食べ物を目につく場所に置いておく必要はない。なぜなら、より食べ物に意識がいってしまうため。また、薬の飲み忘れも目立ってきていることからも、直接的な解決にならない。
3.× 近所に出かけないよう説明する必要はない。なぜなら、外出頻度を減らすことによって、さらに認知機能が低下する可能性があるため。
4.× 入院した高齢者によくある症状とはいえない。むしろ、長女さんを突き放していると感じられかねない。また、Aさんへの対応について問われているが、具体的方法を提示しているわけでもなく、不安を取り除くような傾聴・共感などはみられない。

 

 

 

※注意:解説はすべてオリジナルのものとなっています。私的利用の個人研究・自己研鑽のため作成いたしました。間違いや分からない点があることをご了承ください。またコメントにて解き方等教えてくださると幸いです。

問題引用:第105回保健師国家試験、第102回助産師国家試験、第108回看護師国家試験の問題および正答について

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