絶対合格 
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次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
Aさん（70歳、男性）は、妻（68歳）と2人暮らし。3年前に筋萎縮性側索硬化症（ALS）と診断され、在宅で療養生活を続けていた。その後、Aさんは症状が悪化し、入院して気管切開下の人工呼吸療法、胃瘻による経管栄養法を受けることになった。妻は、退院後に必要なケアの技術指導、人工呼吸器や胃瘻の管理方法、緊急・災害時の対応について病棟看護師から指導を受けた。退院前カンファレンスにおいて、訪問看護のほかに必要な在宅サービスについて検討することになった。妻は慢性腎不全のため、週に3回の血液透析を受けており、1回に約6時間の外出が必要である。
116 退院から1週後に妻から訪問看護ステーションに連絡があり｢人工呼吸器のアラームが鳴り続けていて、どうしたらいいのかわかりません。低圧アラームが点灯しています。気管カニューレも抜けていないし、呼吸もいつも通りにしているように見えます｣と尋ねた。
この時の訪問看護師の妻への回答で正しいのはどれか。
1．｢気管内の吸引を行ってください｣
2．｢回路にゆるみがないか確認してください｣
3．｢電源プラグが抜けていないか確認してください｣
4．｢ウォータートラップに水が溜まっていないか確認してください｣
解答2
解説
・退院から1週後に妻から連絡。
・人工呼吸器のアラームが鳴り続けている。
・低圧アラームが点灯している。
・気管カニューレも抜けていない。
・呼吸もいつも通りにしているように見える。
→人工呼吸器のアラームが鳴っている原因として、「低圧アラームが点灯している」ためと考えられる。最初に、気圧が設定値よりも低くなる原因には、①回路の破損、②接続部のゆるみによる空気漏れなどが考えられる。
1．× 気管内の吸引を行う必要はない。なぜなら、Aさんの気管内に痰などが貯留している場合、高圧アラームが点灯するため。また、本症例の呼吸も安定している。
2．〇 正しい。｢回路にゆるみがないか確認してください｣と伝える。本症例の人工呼吸器のアラームが鳴っている原因として、「低圧アラームが点灯している」ためと考えられる。最初に、気圧が設定値よりも低くなる原因には、①回路の破損、②接続部のゆるみによる空気漏れなどが考えられる。
3．× 電源プラグを確認する必要はない。なぜなら、低圧アラームが点灯しているため。電源プラグが外れていれば電源関連のアラームが点灯する。
4．× ウォータートラップの水溜まりを確認する必要はない。なぜなら、ウォータートラップはガスに水が溜まっている場合、高圧アラームが点灯するため。人工呼吸器用ウォータートラップとは、加温加湿器の加湿作用や患者の呼気により、人工呼吸器回路内の結露から発生した水滴が人工呼吸器本体や患者への流入を防ぐために水滴を貯留させる機器である。
次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
Aさん（70歳、男性）は、妻（68歳）と2人暮らし。3年前に筋萎縮性側索硬化症（ALS）と診断され、在宅で療養生活を続けていた。その後、Aさんは症状が悪化し、入院して気管切開下の人工呼吸療法、胃瘻による経管栄養法を受けることになった。妻は、退院後に必要なケアの技術指導、人工呼吸器や胃瘻の管理方法、緊急・災害時の対応について病棟看護師から指導を受けた。退院前カンファレンスにおいて、訪問看護のほかに必要な在宅サービスについて検討することになった。妻は慢性腎不全のため、週に3回の血液透析を受けており、1回に約6時間の外出が必要である。
117 退院から2週後、妻から｢昨日、私が透析を受けている病院で災害が発生した場合の診療について説明がありました。在宅での生活にも少し慣れてきたし、夫のことも気になるので、あらためて災害に備えておきたいのですが、何から始めればよいでしょうか｣と訪問看護師に相談があった。
訪問看護師が妻に指導する内容で最も優先度が高いのはどれか。
1．予備の電源の選び方
2．福祉避難所への移動手段
3．災害用持ち出し物品の準備
4．足踏み式吸引器の使用方法
解答1
解説
1．〇 正しい。予備の電源の選び方は、最も優先度が高い。なぜなら、真っ先に生命に直結する事柄であるため。災害時は、停電する可能性がある。その際に、外部バッテリーや発電機などの予備電源を用意することが重要である。
2～4．× 福祉避難所への移動手段/災害用持ち出し物品の準備/足踏み式吸引器の使用方法/は、優先度が低い。なぜなら、予備電源は生命にかかわることであるが、他選択肢はすぐに生命にかかわることとはいえないため。
避難所生活において、何らかの特別な配慮を必要とする要配慮者（具体的には、高齢者、障害者、妊産婦、乳幼児、病弱者など）のための施設である。老人福祉施設や養護学校などを利用するが、不足する場合は公的な宿泊施設などに福祉避難所として機能するための物資・器材、人材を整備し活用する。
次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
Aさん（55歳、男性、自営業）は、父親（78歳）と2人暮らし。Aさんは、2年前から食後に心窩部痛を感じていたが、医療機関を受診していなかった。午後3時、Aさんは胃部不快感を訴えた直後、突然コップ1杯程度の吐血があり倒れた。父親が救急車を呼び、救急病院に搬送された。到着時、意識はジャパン・コーマ・スケール（JCS）Ⅰ-3。バイタルサインは、体温36.4℃、呼吸数20/分、脈拍124/分、整、血圧86/50mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95%。顔面は蒼白で、皮膚は湿潤している。四肢冷感を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、黄染を認めない。腹部は平坦で腸蠕動音は微弱、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。胃部不快感は受診前よりも改善している。担当した医師に父親が｢息子は黒い便が出ると言っていた｣と伝えた。
118 Aさんの状態で考えられるのはどれか。
1．出血性ショック
2．イレウス
3．低血糖
4．脱水
解答1
解説
・Aさん（55歳、男性、自営業）
・2年前：食後に心窩部痛を感じていた。
・午後3時：胃部不快感を訴え、突然コップ1杯程度の吐血があり倒れた。
・到着時：JCSⅠ-3、体温36.4℃、呼吸数20/分、脈拍124/分、整、血圧86/50mmHg、SpO2：95%。
・顔面：蒼白、皮膚：湿潤、四肢冷感。
・眼瞼結膜：軽度貧血様、黄染なし。
・腹部：平坦で腸蠕動音は微弱、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。
・胃部不快感：受診前よりも改善。
・父親｢息子は黒い便が出ると言っていた｣と。
→本症例は、ショック状態が疑える。ショックとは、体液の喪失、心臓機能の低下、血管系虚脱などにより組織への酸素供給が障害され、放置すれば進行性に全身の臓器還流障害から急速に死に至る重篤な病態である。頻度的に最も多いのは出血性ショックである。出血性ショックとは、外傷や、消化管などからの出血によって血液循環量の低下が原因で起こるショックのことである。術後出血が原因となることもある。
【ショックの診断】
・心拍数：100回／分以上
・呼吸数：22回／分以上
・低血圧（収縮期血圧90mmHg）、または通常の血圧から30mmHgの低下
・尿量：0.5mL／kg/時
・意識障害が見られる。
1．〇 正しい。出血性ショックが、Aさんの状態で考えられる。なぜなら、吐血や黒色便があったことから上部消化管出血に伴い、血圧低下・顔面蒼白・頻脈・皮膚の湿潤・SpO2：95％といった状態であるため。ちなみに、黒色便は、主に上部消化管からの出血である。色が黒くなるのは胃酸などの消化液で血液が酸化されるためである。一方、鮮血便は横行結腸以下の出血で起こる。
2．× イレウスとは、何らかの要因により腸管通過が妨げられる状態である。主に、①機械的イレウス（腸閉塞とも呼び、腸内腔が機械的に閉塞されて起こる）、②機能的イレウス（腸管に分布する神経の障害により腸内容が停滞する）に大別される。主な症状として、腹痛・腹部膨満・悪心・嘔吐などが考えられる。
3．× 低血糖症状は、①自律神経症状と②中枢神経症状に分けられる。①自律神経症状は、冷感・顔面蒼白・頻脈・動悸・発汗・手の震え・空腹感などである。②中枢神経症状は、頭痛・集中力低下・視力低下・痙攣・昏睡などである。予防法として、飴や角砂糖などを携帯してもらう。血糖値が低下するとカテコラミン（インスリン拮抗ホルモン）の分泌が上昇し、交感神経刺激症状が出現する。さらに血糖値が低下すると脳・神経細胞の代謝が低下し、中枢神経症状が出現する。頭痛や空腹感などの比較的軽度な症状から始まるが血糖値が低下し続けると昏睡に至る。本症例のように黒い便や吐血は考えにくい。
4．× 脱水症状として、体内の水分が2％失われると、のどの渇きを感じ、運動能力が低下しはじめる。3％失われると、強いのどの渇き、ぼんやり、食欲不振などの症状がおこり、4～5％になると、疲労感や頭痛、めまいなどの脱水症状が現れる。10％以上になると、死にいたることもある。脱水の原因として、発汗・下痢・嘔吐・出血などの水分喪失量に対して、水分摂取量が不足することにより起こる。本症例のように黒い便や吐血は考えにくい。
（※図引用：「意識レベル（ＪＣＳ：Japan Coma Scale）」堺市HPより）
イレウス（腸閉塞）とは、何らかの原因により、腸管の通過が障害された状態である。主に、①機械的イレウス（腸閉塞とも呼び、腸内腔が機械的に閉塞されて起こる）、②機能的イレウス（腸管に分布する神経の障害により腸内容が停滞する）に大別される。
①機械的イレウスには、器質的異常を伴うものをいい、単純性イレウスと絞扼性（複雑性）イレウスに分類される。機械的イレウスは血流障害の有無によって、さらに単純性イレウスと複雑性イレウスに分類される。絞扼性（複雑性）イレウスは、腸間膜血行の停止により腸管壊死を伴うイレウスであり、急激に病状が悪化するため緊急に手術を要する。
②機能的イレウスとは、器質的な異常がなく、腸管の運動麻痺や痙攣により腸管の内容物が停滞することである。長期臥床、中枢神経疾患、腹膜炎、偽性腸閉塞が原因となることが多い。麻痺性イレウスと痙攣性イレウスに分けられる。
次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
Aさん（55歳、男性、自営業）は、父親（78歳）と2人暮らし。Aさんは、2年前から食後に心窩部痛を感じていたが、医療機関を受診していなかった。午後3時、Aさんは胃部不快感を訴えた直後、突然コップ1杯程度の吐血があり倒れた。父親が救急車を呼び、救急病院に搬送された。到着時、意識はジャパン・コーマ・スケール（JCS）Ⅰ-3。バイタルサインは、体温36.4℃、呼吸数20/分、脈拍124/分、整、血圧86/50mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95%。顔面は蒼白で、皮膚は湿潤している。四肢冷感を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、黄染を認めない。腹部は平坦で腸蠕動音は微弱、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。胃部不快感は受診前よりも改善している。担当した医師に父親が｢息子は黒い便が出ると言っていた｣と伝えた。
119 Aさんは緊急入院となり、医師から｢少なくとも2週間程度の入院が必要です｣と説明を受けた。立ち会っていた看護師長にAさんは｢最近、父の物忘れがひどくて、1人でどこかに行ってしまったこともあるので、家に帰せません。何とかなりませんか｣と訴えた。父親は要介護認定を受けているが、現在は介護保険サービスを利用せず、Aさんが介護をしながら生活していた。
Aさんの父親に対する看護師長の対応で適切なのはどれか。
1．自院への入院を調整する。
2．地域包括支援センターに相談する。
3．精神保健福祉センターに相談する。
4．特別養護老人ホームに入所相談する。
解答2
解説
・Aさん（55歳、男性、自営業）
・2人暮らし：父親（78歳）
・医師｢少なくとも2週間程度の入院が必要です｣と。
・Aさん｢最近、父の物忘れがひどくて、1人でどこかに行ってしまったこともあるので、家に帰せません。何とかなりませんか｣と。
・父親：要介護認定あり、介護保険サービスを利用していない。
・Aさんが介護をしながら生活していた。
→父親は、認知症の低下が疑える。①要介護認定を受けていること、②自宅での生活に介護が必要なことから、専門の機関に相談することが望ましい。
1．× 自院への入院を調整することは、看護師長の独断で行うことはできない。なぜなら、病院に入院するのは、最終的に医師の判断が必要であるため。病因は、何らかの症状があり治療や医学的管理が必要な場合であり、介護目的の入院を行うことは難しい。
2．〇 正しい。地域包括支援センターに相談する。地域包括支援センターとは、介護保険法に基づき各市町村によって設置されており、地域の高齢者の医療・福祉・介護・虐待など様々な事柄に関する相談窓口となっている。Aさんの父親が今までどおり生活できるよう、介護サービス・日常生活支援などについて相談できる。
3．× 精神保健福祉センターに相談する優先度は低い。精神保健福祉センターとは、精神障害者の福祉の増進を図るために設置された機関である。今回、父親の介護が主な相談内容である。
4．× 特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）に入所相談するには時期尚早である。なぜなら、設問文から父親は要介護認定ありとは記載されているものの、詳しく要介護度がいくつかは書かれていないため。また、入所期間は終身利用が可能なため、入所者の平均在所期間が約4年間と、ほかの介護保険施設よりも長いところが特徴である。Aさんの入院期間は、2週間程度と予定されている。また、認知症患者は新しいことを覚えるのが困難であり、環境の変化によって症状の悪化や混乱を招くこと（リロケーションダメージ）もある。したがって、父親に当てはまる施設が他にあると考えられる。ちなみに、特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）とは、常時介護を必要とし、在宅での生活が困難な高齢者に対して、生活全般の介護を提供する施設である。入浴、排泄、食事などの介護、その他の日常生活の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行う。原則として要介護3以上の認定を受けた高齢者が対象である。ただし、要介護1･2の特例的な入所が認められる要件があり、「認知症で日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態にあること」である。
①根拠法令：精神保健福祉法（6条）
②目的：地域住民の精神的健康の保持増進、精神障害の予防、適切な精神医療の推進、自立と社会経済活動の促進のための援助等。
③設置基準：都道府県、指定都市
④配置職員：精神科医、精神保健福祉士（精神保健福祉相談員）、臨床心理技術者、保健師等
【業務内容】
①企画立案。
②保健所と精神保健関係諸機関に対する技術指導と技術援助。
③精神保健関係諸機関の職員に対する教育研修。
④精神保健に関する普及啓発。
⑤調査研究。
⑥精神保健福祉相談（複雑または困難なもの）
⑦協力組織の育成。
⑧精神医療審査会に関する事務。
⑨自立支援医療（精神通院医療）の支給認定、精神障害者保健福祉手帳の判定。
（参考：「精神保健福祉センターと保健所」厚生労働省HPより）
次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
Aさん（55歳、男性、自営業）は、父親（78歳）と2人暮らし。Aさんは、2年前から食後に心窩部痛を感じていたが、医療機関を受診していなかった。午後3時、Aさんは胃部不快感を訴えた直後、突然コップ1杯程度の吐血があり倒れた。父親が救急車を呼び、救急病院に搬送された。到着時、意識はジャパン・コーマ・スケール（JCS）Ⅰ-3。バイタルサインは、体温36.4℃、呼吸数20/分、脈拍124/分、整、血圧86/50mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95%。顔面は蒼白で、皮膚は湿潤している。四肢冷感を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、黄染を認めない。腹部は平坦で腸蠕動音は微弱、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。胃部不快感は受診前よりも改善している。担当した医師に父親が｢息子は黒い便が出ると言っていた｣と伝えた。
120 Aさんは、医師から｢検査の結果、スキルス胃癌でした。膵臓や広範囲な腹膜への転移があって手術ができない状態でした。おそらく余命半年だと思います｣と告知され、1週後に退院となった。退院後3か月、Aさんは外来看護師に｢ずいぶん腰痛と腹痛がひどく、腹水が溜まって動くのも大変になってきました。最期は人工呼吸器の装着など延命をしたくないのですが、それを意識がなくなったあとにも医師に伝える方法はありますか｣と尋ねた。そこで、看護師はAさんにリビングウィルの説明をすることにした。
Aさんに対して看護師が行うリビングウィルの説明で正しいのはどれか。
1．｢法律で定められた文書です｣
2．｢父親のグリーフケアに必要な書類です｣
3．｢Aさんの自由意思で作成することができます｣
4．｢一度作成すると内容を変更することはできません｣
解答3
解説
・診断：スキルス胃癌
・医師から「おそらく余命半年だと思います｣と告知。
・退院後3か月：Aさん｢最期は人工呼吸器の装着など延命をしたくないのですが、それを意識がなくなったあとにも医師に伝える方法はありますか｣と。
・看護師は、リビングウィルの説明をすることにした。
→リビングウィルとは、「生きている間に効力を発揮する遺言」のことである。意思決定能力を失った場合に備えて、患者本人が希望する医療内容を事前に意思表示するものである。ちなみに、アドバンスディレクティブ〈事前指示〉の支援とは、患者が判断能力を失ったときに備え、希望する延命治療やケア内容など自分の意向を、患者自身があらかじめ書面や口頭で示す行為のことである。リビングウィルには、アドバンスディレクティブと違って、代理人の指定は含まれないのが特徴である。
1．× 日本の法律で定められた文書ではない。
2．× 父親のグリーフケアに必要な書類ではない。グリーフケアとは、遺族の複雑で深刻な心の状態を理解して寄り添うことで回復のサポートをする取り組みである。
3．〇 正しい。Aさんの自由意思で作成することができる。リビングウィルとは、末期状態になり自分の意思で表明できない事態となった場合に備えて、患者自身の希望（延命治療の希望または拒否、苦痛を緩和する治療の希望、植物状態となった際の生命維持装置の継続または中止）を医師にあらかじめ指示する書面をいう。患者本人の自由意思で作成できるとともに、変更することも自由にできるものである。
4．× 一度作成しても内容を変更は自由に行える。なぜなら、法的な制限はないため。
グリーフケアとは、スピリチュアルの領域において、さまざまな「喪失」を体験し、グリーフを抱えた方々に、心を寄せて、寄り添い、ありのままに受け入れて、その方々が立ち直り、自立し、成長し、そして希望を持つことができるように支援することである。在宅で療養する終末期患者を看取る家族に対し、患者の療養中から死亡した後まで、経過に合わせた援助（グリーフケア）が重要である。
※注意：解説はすべてオリジナルのものとなっています。私的利用の個人研究・自己研鑽のため作成いたしました。間違いや分からない点があることをご了承ください。またコメントにて解き方等教えてくださると幸いです。
