第109回(R2) 看護師国家試験 解説【午後91~95】

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次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、女性)は、昨年結婚し、夫(50歳)と2人暮らし。最近2か月5kgの体重減少、首の違和感と息苦しさ、心悸亢進、不眠のため内科を受診した。触診で甲状腺の腫脹、超音波検査で甲状腺内に数か所の石灰化が認められたため、甲状腺腫瘍の疑いで大学病院に紹介された。
 嗜好品:飲酒はビール700ml/日を週5日
 趣味:ジョギングとヨガ

91 Aさんの甲状腺腫瘍の確定診断に必要な検査はどれか。

1.血中サイログロブリン値検査
2.頸部エックス線撮影
3.穿刺吸引細胞診
4.頸部CT

解答3

解説

甲状腺腫瘍の確定診断

甲状腺がんの主な検査は、①触診、②超音波(エコー)検査である。これらの検査で、甲状腺がんが疑われる場合には、病理検査( 穿刺吸引細胞診)などを行い確定診断する。

1.× 血中サイログロブリン値検査は、主に甲状腺癌の術後評価などに使用される。甲状腺がんの手術前に高値で手術後低下した場合には、再発時にサイログロブリンが上昇する可能性があり、再発発見に有用である。ちなみに、サイログロブリンとは、血中に分泌される甲状腺ホルモン(T4=サイロキシン)の直前の物質のことである。甲状腺組織の中で合成され大量に貯蔵されている。甲状腺に病気が出現した時に血液のサイログロブリン値が高い値を示す。
2.4.× 頸部エックス線撮影/頸部CTは、腫瘍と思われる物体の大きさや形などの判断はできるが、これが悪性か良性かの判断がつかないため、確定診断に有用とは言えない。
3.〇 正しい。穿刺吸引細胞診は、甲状腺腫瘍の確定診断に有用である。穿刺吸引細胞診とは、病気が疑われる臓器に皮膚表面から針を刺し、病変の細胞を吸引採取し、顕微鏡で観察し、良性悪性の判定や病変の推定(腫瘍なのか炎症なのかなど)を行う検査である。

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、女性)は、昨年結婚し、夫(50歳)と2人暮らし。最近2か月5kgの体重減少、首の違和感と息苦しさ、心悸亢進、不眠のため内科を受診した。触診で甲状腺の腫脹、超音波検査で甲状腺内に数か所の石灰化が認められたため、甲状腺腫瘍の疑いで大学病院に紹介された。
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92 検査の結果、Aさんは甲状腺乳頭癌であり、甲状腺全摘出術を受けることになった。Aさんは、手術前オリエンテーションの際「手術後にどんな症状が起こりやすいのか教えてください」と話した。
 この時のAさんへの看護師の説明で適切なのはどれか。

1.「手がつる感じがあります」
2.「目が閉じにくくなります」
3.「声が出なくなります」
4.「唾液が多くなります」

解答1

解説

本症例のポイント

Aさん:甲状腺乳頭癌で甲状腺全摘出術を受ける。
→甲状腺全摘出術とは、主にバセドウ病に対する手術で、 甲状腺ホルモンを過剰に分泌している甲状腺を切除することで、ホルモンの過剰産生を是正するための方法である。合併症として、①術中出血、②術後出血、③声帯麻痺、④高い声がでにくい、⑤術後甲状腺機能低下症、⑥術後副甲状腺機能低下症などがあげられる。

1.〇 正しい。手がつる感じがある。なぜなら、甲状腺の背側には副甲状腺が存在し、甲状腺全摘の際には副甲状腺も一緒に摘出される場合があるため。つまり、副甲状腺も摘出された場合は、副甲状腺機能低下症により低カルシウム血症をきたし、テタニーや四肢の痙攣の原因になる。甲状腺全摘術にて副甲状腺も一緒に切除された場合、(二次性)続発性副甲状腺機能低下症が起こる。続発性副甲状腺機能低下症では、副甲状腺ホルモン低下により低カルシウム血症となり、テタニーなどの症状が現れる。
2.× 目が閉じにくくなる(兎眼)は、脳腫瘍や脳血管障害によるベル麻痺で起こる。
3.× 声が出なくなる(嗄声)は、0.5~3.5%程度の頻度であるため、起こりやすいとはいえない。嗄声とは、声帯を振動させて声を出すとき、声帯に異常が起こり「かすれた声」になっている状態である。嗄声の原因は、①声帯自体に問題がある場合と、②声帯を動かす神経(反回神経)に問題がある場合がある。反回神経は迷走神経の分枝であり、気管と食道の間を上行して、喉頭に入る。左側は大動脈を迂回するので長く、また麻痺の頻度も多い。②声帯を動かす神経(反回神経)に問題がある場合の例として、肺癌、甲状腺癌、大動脈瘤などがあげられる。他にも、甲状腺、心臓、食道の手術後に術後性麻痺を伴うこともある。
4.× 唾液が多くなるのは、副交感神経の亢進で起こる。他の原因としては、妊娠時のつわり、胃もたれ、胃炎、胃潰瘍、口内炎などが挙げられる。

甲状腺機能低下症状とは?

甲状腺機能低下症状は、甲状腺ホルモン減少により、皮膚の乾燥、疲労感、眠気、むくみ、無気力、月経異常、便秘、体重減少などが起こる。甲状腺ホルモンにはエネルギー産生作用があり、基礎代謝率を上昇させる。

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、女性)は、昨年結婚し、夫(50歳)と2人暮らし。最近2か月5kgの体重減少、首の違和感と息苦しさ、心悸亢進、不眠のため内科を受診した。触診で甲状腺の腫脹、超音波検査で甲状腺内に数か所の石灰化が認められたため、甲状腺腫瘍の疑いで大学病院に紹介された。
 嗜好品:飲酒はビール700ml/日を週5日
 趣味:ジョギングとヨガ

93 Aさんは、手術後に甲状腺ホルモン製剤、カルシウム製剤、ビタミンD製剤の内服が開始され、手術後1週で退院することになった。Aさんは「退院後の生活で気を付けることを教えてください。私は35歳ですし、夫と年が離れているため、できるだけ早く子どもが欲しいと思っています」と話している。
 看護師が行うAさんへの1か月後の受診までの生活指導で適切なのはどれか。

1.「運動は控えましょう」
2.「1年間は妊娠を控えましょう」
3.「海藻類の摂取に制限はありません」
4.「飲酒量は入院前と同じでよいです」

解答3

解説

本症例のポイント

・Aさん(35歳、女性、甲状腺乳頭癌で甲状腺全摘出術
昨年結婚、2人暮らし(夫、50歳)
・嗜好品:飲酒はビール700ml/日を週5日
・趣味:ジョギングとヨガ
・手術後:甲状腺ホルモン製剤、カルシウム製剤、ビタミンD製剤の内服開始。
・手術後1週:退院予定。
・Aさん「退院後の生活で気を付けることを教えてください。私は35歳ですし、夫と年が離れているため、できるだけ早く子どもが欲しいと思っています」と。
→甲状腺全摘出術後の日常生活は、症状や、治療の状況により、多少注意点は異なる。心配であれば、担当医とよく相談するよう促す。①日常生活:基本的には食事や運動などの制限はない。②放射性ヨード内用療法後の日常生活の場合、ヨード制限をした食事(海藻類を制限する)をしなければならない。③性生活:支障なし。

1~2.× 運動/妊娠は控える必要はない。なぜなら、甲状腺ホルモン製剤などの服用中でも、妊娠・授乳は問題なく可能であるため。心配であれば、担当医とよく相談するよう促す。
3.〇 正しい。海藻類の摂取に制限はない。なぜなら、本症例は甲状腺全摘後であるため。ちなみに、海藻類の摂取(ヨードの摂取)は、放射性ヨウ素を用いた甲状腺の検査前(甲状腺シンチグラフィーなど)に行われる。
4.× 飲酒量は、「入院前と同じ」ではなく控える。なぜなら、本症例は、入院前ビールを700ml/日基準値:500ml/日)を週5日で飲んでるため。Aさん「できるだけ早く子どもが欲しい」とのことであるため、妊娠中にお酒を飲むと、胎盤を通じてアルコールがお腹の赤ちゃんに入り、さまざまな悪影響(体重の減少・脳の障害など)を及ぼす可能性があるため控えるべきである。

甲状腺機能亢進症とは?

甲状腺機能亢進症(バセドウ病)の症状として、発汗や食欲亢進、体重減少、下痢、振戦、メルセブルグ3徴(眼球突出、甲状腺腫、頻脈)がみられる。放射線性ヨウ素内用療法は、バセドウ病(甲状腺機能亢進症)や甲状腺がんに対して行われる治療のひとつである。甲状腺機能亢進症では、放射性ヨウ素から放出されるベーター線で正常な甲状腺細胞を破壊し、甲状腺機能亢進症を改善させる。

【治療後1週間の注意事項】
・不要な放射性ヨウ素を早く体外に出すため十分に水分を摂る。
・排泄後、2度水を流す。尿の飛散による汚染を軽減させるため便座に座る。
・汗に少量の放射性ヨウ素が出るから入浴は最後に入る。
・可能ならば1人で寝る。
・唾液や体液にごく少量の放射性ヨウ素が出るからキスやセックスを避ける。
・子供との親密に接触(距離1m以内)すること、近くで長時間過ごすこと(添い寝など)などは避ける。

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、女性、会社員)は、夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。
 身体所見:身長155cm、体重82kg。体温38.2℃、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。
 検査所見:白血球14,960/μL、Hb 12.8g/dL。総ビリルビン8.7mg/dL、直接ビリルビン7.2mg/dL、アミラーゼ121 IU/L、リパーゼ45 IU/L、尿素窒素18.9mg/dL、血清クレアチニン0.98mg/dL。CRP 9.2mg/dL。
 腹部超音波検査所見:胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。

94 Aさんの病態で正しいのはどれか。

1.急性胃炎
2.急性腎不全
3.閉塞性黄疸
4.溶血性貧血

解答3

解説

本症例のポイント

・Aさん(56歳、女性、会社員)
・2か月前:自然に消失する右季肋部痛を繰り返す。
・夕食の1時間後:腹痛・嘔吐が出現。
・眼球結膜:黄染あり、右季肋部(おなかの右上の肋骨辺り):圧痛あり、意識清明。
・検査所見:総ビリルビン8.7mg/dL(基準値:0.4〜1.5mg/dL)、直接ビリルビン7.2mg/dL(基準値:0.03 ~ 0.40mg/dL)、CRP 9.2mg/dL(基準値:0.3mg/dL以下)。
・腹部超音波検査所見:胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。
→本症例は、急性胆嚢炎が疑われる。急性胆嚢炎とは、胆のうに炎症が生じた状態である。 胆のうがむくんで腫れ、炎症の進行とともに胆のうの壁が壊死していく。 症状は、初期には上腹部の不快感や鈍痛で、炎症の進行とともに右季肋部痛(右の肋骨の下あたり)になり、次第に激痛になる。胆汁の流れが滞り、胆管内の圧力が高まるため、腹痛や黄疸が生じる。

1.× 急性胃炎といえない。急性胃炎とは、胃の粘膜に急性な炎症が起こり、突然の痛みやむかつきなど、食事を誘因とする心窩部痛、季肋部痛がみられる。原因は、刺激物の暴飲暴食、内服薬の影響、ストレスなどがあげられる。通常、2~3日程度で治まる。
2.× 急性腎不全といえない。なぜなら、本症例の血清クレアチニン0.98mg/dL(女性の基準値:0.4~0.8mg/dL)であるため。血清クレアチニンとは、腎臓の機能の低下とともに値は高くなる。血清クレアチニンは、筋量に影響を受け、筋肉に含まれているタンパク質の老廃物である。本来は、尿素窒素と同様に腎臓の糸球体で濾過され尿中に排泄されるが、腎臓の機能が低下すると尿中に排泄される量が減少し、血液中にクレアチニンが溜まる。急性腎不全とは、何らかの原因によって腎臓の機能が急激に(1日以内から数週間のうちに)低下し、その結果、体液の量を一定に維持できなくなった状態である。症状としては、尿量の減少あるいは無尿、血尿、褐色調の尿、吐き気、食欲不振、全身倦怠感、意欲減退、痙攣などが起こる。
3.〇 正しい。閉塞性黄疸が、Aさんの病態である。本症例は、眼球結膜に黄染を認め、直接ビリルビン優位の血清ビリルビン値上昇がみられるため。また、腹部超音波検査所見:胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めていることから、閉塞性黄疸の病態により、急性胆管炎を起こしているとみられる。
4.× 溶血性貧血による黄疸は、間接ビリルビン優位の血清ビリルビン値の上昇がみられるため不適切である。本症例では、直接ビリルビン優位の血清ビリルビン値上昇を起こしている。ちなみに、溶血性貧血とは、血管の中を流れる赤血球が破壊される(溶血)ことにより起こる貧血の一種である。ビタミンE欠乏が、溶血性貧血や神経障害の原因となる。

黄疸とは?

黄疸とは、皮膚や粘膜が胆汁色素(ビリルビン)で黄色に染まることで、胆汁色素の血漿中濃度の上昇により生じる。原因としては、①溶血によるもの、②肝細胞の障害によるもの、③胆汁の流れの障害によるもの、④体質によるもの、などがある。胆汁は肝臓で作られ、胆管を通じて十二指腸に排出されるが、その流れが障害されたときに生じる黄疸のことを閉塞性黄疸と呼ぶ。多くは総胆管結石や腫瘍により、胆管が閉塞することが原因となる。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、女性、会社員)は、夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。
 身体所見:身長155cm、体重82kg。体温38.2℃、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。
 検査所見:白血球14,960/μL、Hb 12.8g/dL。総ビリルビン8.7mg/dL、直接ビリルビン7.2mg/dL、アミラーゼ121 IU/L、リパーゼ45 IU/L、尿素窒素18.9mg/dL、血清クレアチニン0.98mg/dL。CRP 9.2mg/dL。
 腹部超音波検査所見:胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。

95 Aさんは、緊急で内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)を受ける方針となった。
 検査前に看護師が行う説明で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.「のどに麻酔をします」
2.「磁力を使った検査です」
3.「造影剤を静脈から投与します」
4.「検査は仰向けで行います」
5.「検査後の合併症に膵炎があります」

解答1・5

解説

内視鏡的逆行性胆管膵管造影とは?

内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP)は、内視鏡を口から入れて食道・胃を通り、十二指腸まで進め、胆管や膵管に直接細いカテーテル(チューブ)を挿入し造影剤を注入してレントゲン写真を撮影することで、胆道及び膵管の異常(胆管癌の診断や閉塞性黄疸の治療、早期膵癌の診断など)を詳しく調べる検査である。合併症としては急性膵炎、胆管炎、穿孔、出血などがある。急性膵炎が最も高頻度にみられるが、全体として見ても合併症の発生頻度は0.4~1.5%とされている。 

1.〇 正しい。検査の前処置としてのど(咽頭)に局所麻酔する。なぜなら、内視鏡の挿入に伴う咽頭反射を抑えるため。咽頭反射とは、舌圧子で咽頭後壁、口蓋扁桃、舌根部などに触れると咽頭筋が収縮し吐き気を起こすという反射である。ちなみに、検査当日のスケジュールとして、当日は禁食とし、検査前に喉に局所麻酔する。その後、腹臥位となり、患者さんの苦痛がないようにするために、点滴から鎮静薬を使用、口から内視鏡を入れ検査・治療を行う。検査・治療時間はおよそ30分~1時間程度である。
2.× 磁力は使用しない。磁力を用いる検査は、MRI(核磁気共鳴画像法)である。ちなみに、内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP)は、内視鏡検査とエックス線透視を併用した造影検査である。
3.× 造影剤を「静脈」ではなく直接胆管や膵管から投与する。内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)は、口から内視鏡を入れ、胆管・膵管に細い管および造影剤を注入し詳しく調べる検査で、胆管・膵管の細胞を採取することができる。ちなみに、静脈から造影剤を投与し、排泄された胆道の造影を行うのは、CT胆道造影である。
4.× 検査は、「仰向け」ではなく腹臥位で行う。ちなみに、検査当日のスケジュールとして、当日は禁食とし、検査前に喉に局所麻酔する。その後、腹臥位となり、患者さんの苦痛がないようにするために、点滴から鎮静薬を使用、口から内視鏡を入れ検査・治療を行う。検査・治療時間はおよそ30分~1時間程度である。
5.〇 正しい。検査後の合併症に膵炎がある。原因としては十二指腸乳頭部への機械的刺激による腫脹や、造影剤による膵臓への直接作用などが挙げられる。ただし、発症の機序は不明な点が多いのが現状である。ちなみに、合併症としては急性膵炎、胆管炎、穿孔、出血などがある。急性膵炎が最も高頻度にみられるが、全体として見ても合併症の発生頻度は0.4~1.5%とされている。 検査後は、膵炎合併を評価するため、腹痛や血清アミラーゼ値上昇の有無を経過観察する。

 

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