第108回（R7） 助産師国家試験 解説【午後51～55】

解答３・５

解説

（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P181」）

1．×　子宮底部を圧迫する（クリステレル胎児圧出法）必要はない。なぜなら、肩甲難産が疑われる場合、クリステレル胎児圧出法や児頭を下方に牽引すると、新生児外傷の頻度が高いため。
・子宮底圧迫法とは、クリステレル胎児圧出法ともいい、子宮口が全開大した分娩第2期に遷延分娩や胎児胎盤機能不全などにより児をできるだけ早く娩出するため、子宮の収縮力と子宮内圧を高めることを目的とした施術である。主に吸引分娩の補助として行われる。肩甲難産の危険因子として吸引・鉗子分娩があり、肩甲難産娩出の際に他の手技を行わずに子宮底圧迫のみを行った場合には新生児外傷の頻度が高いため、肩甲難産において子宮底圧迫法は禁忌とされている。

2．×　強く児頭を牽引する必要はない。なぜなら、肩甲難産が疑われる場合、クリステレル胎児圧出法や児頭を下方に牽引すると、新生児外傷の頻度が高いため。無理な児頭牽引は禁忌である。

3．〇　正しい。恥骨上縁圧迫法を行う。。なぜなら、「肩甲難産発生時には、人員の確保に努めるとともに、会陰切開、McRoberts体位、恥骨上縁圧迫法などのいずれかまたはすべてを試みる」と記載されている（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P181」）。
・恥骨上縁圧迫法とは、恥骨結合上縁部圧迫法ともいい、恥骨結合上縁部に触れる児の前在肩甲を斜め45度下方、かつ胎児胸部に向けて側方に押し下 げる処置を行いながら、 通常の力で児頭を下方に牽引する方法である。

4．×　オキシトシンを増量する必要はない。なぜなら、オキシトシン（過剰な子宮収縮）が肩甲難産を悪化させる可能性があるため。肩甲難産は児の肩が骨盤に引っかかって物理的に娩出できない状態である。本症例は、オキシトシン点滴静脈内注射開始30分で児頭まで娩出しており、肩甲難産であるが娩出力については問題がない。

5．〇　正しい。McRoberts〈マックロバーツ〉体位をとらせる。なぜなら、「肩甲難産発生時には、人員の確保に努めるとともに、会陰切開、McRoberts体位、恥骨上縁圧迫法などのいずれかまたはすべてを試みる」と記載されている（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P181」）。
・McRoberts〈マックロバーツ〉法とは、産道を広げる方法のひとつで、いわゆるうんこ座りにより、導尿、会陰切開を広げる方法である。産道が最も広がり分娩にもっとも適した姿勢であり、それに伴い、①しっかりと妊婦さんに産道を見てもらうこと、②痛くても仰け反らない、つまり背中を丸くしてもらうことを指導する。

解答２

解説

1．×　絨毛検査は、本症例（妊娠29週0日）に適応されない。なぜなら、一般的に、絨毛検査は、妊娠11～13週頃に行われるため。
・絨毛検査とは、胎盤にある絨毛組織を妊娠初期に絨毛細胞の採取をおこない、出産前に胎児の染色体異常や先天性疾患などを診断する検査のことである。絨毛検査は多くの場合、妊娠10〜13週におこなわれる。

2．〇　正しい。羊水検査は、本症例に行われる出生前検査である。なぜなら、羊水検査の目的と時期が合致するため。
・羊水検査とは、「胎児染色体異常・遺伝子異常」の検査である。妊娠子宮に長い注射針に似た針を刺して羊水を吸引することによって得られた羊水中の物質や羊水中の胎児細胞をもとに、染色体や遺伝子異常の有無を調べる。一般に妊娠16週以降の時期に実施される。羊水検査で診断できるのは染色体や遺伝子など特定の異常に限られている。

3．×　母体血清マーカー検査は、本症例（妊娠29週0日）に適応されない。なぜなら、母体血清マーカー検査は、妊娠15～20週頃に行われるため。
・母体血清マーカー検査とは、母体から採血した血液に含まれる特定の成分を調べることで児に染色体疾患があるかどうかを調べる非確定的検査である。この検査の施行時期は15～20週で、検出できるのは 21トリソミー（ダウン症候群）、18トリソミー（エドワーズ症候群）、神経管閉鎖不全などである。

4．×　非侵襲的出生前遺伝学的検査〈NIPT〉より優先されるものが他にある。なぜなら、非侵襲的出生前遺伝学的検査〈NIPT〉は、非侵襲的なスクリーニング検査であるため。本症例は、超音波検査や担当医師から「胎児に染色体異常がある可能性ある」と説明があることから、確定診断に必要な検査が求められる。
・非侵襲的出生前検査<NIPT>とは、母体の血液を採血し、DNAの断片を分析することで児に染色体疾患があるかどうかを調べる非確定的検査（スクリーニング検査）である。陽性の場合は、羊水検査を実施し、確定診断を行う。ちなみに、非侵襲的出生前検査<NIPT>で検出できるのは、21トリソミー症候群（ダウン症候群）、18トリソミー症候群、13トリソミー症候群の3つの染色体の数的異常症である。

（※図引用「産婦人科ガイドライン」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

解答１

解説

1．〇　正しい。羊水除去が、Aさんへの治療である。なぜなら、本症例は、羊水過多症が疑われるため。羊水過多は子宮を過度に伸展させ、横隔膜を圧迫することで呼吸困難や吐き気、頻回な子宮収縮（切迫早産のリスク）を引き起こす。超音波検査でAFIが45cmと著しい羊水過多であることが確認されており、これらの症状を緩和するためには、羊水を直接減らす羊水除去（羊水穿刺による羊水吸引）が効果的な治療といえる。

2．×　酸素の投与の優先度は低い。なぜなら、羊水過多に対して、酸素投与は根本的な解決にはならないため。根本的な圧迫を取り除かなければ症状は持続する。また、Aさんの情報からは低酸素血症を示唆する所見は記載されていない。

3．×　利尿薬の投与の優先度は低い。なぜなら、利尿薬を投与しても羊水量が減少することはなく、むしろ母体に脱水症状を引き起こすリスクが高まるため。羊水は、胎児の尿や肺からの分泌物などが主な成分であり、母体の水分バランスとは直接関係しない。
・利尿薬とは、体内の水分を尿として排出させることで、浮腫や心不全による体液貯留を改善する薬である。

4．×　子宮収縮抑制薬の投与の優先度は低い。なぜなら、羊水過多に対して、子宮収縮抑制薬の投与は根本的な解決にはならないため。また、胎児心拍数陣痛図では不規則な子宮収縮を認めるものの、胎児の状態は良好であり（reassuring fetal status）、子宮頸管長も33mmと、直ちに切迫早産の治療が必要な段階ではない。
・子宮収縮抑制薬の臨床応用としては、切迫早産や切迫流産の際に子宮収縮（陣痛）を抑制するのに用いられる。投与中に過度の心拍数増加（頻脈）があらわれた場合には、減量するなど適切な処置を行うことが求められる。主な副作用として、動悸、振戦（手足の震え）、吐き気、発疹などが報告されている。胎児には、頻脈、不整脈があらわれる。作用機序として、β受容体刺激剤の中でも強いβ2選択性により、細胞内c-AMPを上昇させ、子宮収縮抑制効果を示す。

解答４

解説

1～3．×　肥満/高血圧/喫煙習慣は、レボノルゲストレル放出子宮内システムの禁忌とはいえない（※下のレボノルゲストレル放出子宮内システムの禁忌を参照）。

4．〇　正しい。骨盤内感染症の疑いが、Aさんにレボノルゲストレル放出子宮内システム〈LNG-IUS〉を挿入できない理由である。なぜなら、挿入操作によって、感染が上行し、感染症を悪化させたり、不妊症などの重篤な合併症を引き起こしたりするリスクがあるため。「海外において、骨盤内感染症が重症化して敗血症（A群β溶血性レンサ球菌性敗血症等）に至った症例が報告されている」と記載されている（※引用：「子宮内黄体ホルモン放出システム」バイエル薬品株式会社様HPより）。

解答３

解説

1．×　「産後2年以内」ではなく「出産後4か月以内」に利用する。※国が策定したガイドライン上は、概ね「生後4か月程度まで」と記載されている（※下参考）。ただし、コメントに、産後1年未満という意見もありました（※詳細時期が明記されているものを知っている方はコメント欄にてご教授ください）。とはいえ、全国一律で「産後2年以内」を対象とする規定はない。

対象時期（※引用：「産後ケア事業ガイドライン 」厚生労働省HPより）
妊娠中から出産後の母親の身体的安定・心理的安定のための相談、支援、仲間づくりをする事業であることから、妊娠初期（母子健康手帳交付時等）から産後４か月頃までの時期が目安となるが、母子の状況、地域におけるニーズや社会的資源等の状況を踏まえ、市区町村において判断する。

2．×　宿泊の場合でも「全額自費」ではなく、利用者の所得に応じた負担割合となる。①宿泊型、②デイサービス型（通所型）、③アウトリーチ型（居宅訪問型）の3種類がある（※下図参照）。

3．〇　正しい。「育児に関する指導を受けることができます」と説明する。具体的には、授乳指導、沐浴指導、おむつ交換などの育児技術の指導、赤ちゃんの生活リズムの整え方、安全な抱っこの仕方などである。

4．×　お母さんと同居していると「利用できません」と断言できない。なぜなら、母親が同居していても、母親自身の健康状態や支援能力、Aさん自身の心身の状態によっては、産後ケアが必要と判断される場合があるため。
ただし、産後ケア事業は、「家族等から十分な育児等の援助が受けられない産婦及びその子で、心身の不調又は育児不安がある者、その他支援が必要と認められる者が対象となる」と記載されている（※引用：「産後ケア事業ガイドライン 」厚生労働省HPより）。

（※引用：「産後ケア事業ガイドライン 」厚生労働省HPより）。