第102回（H31） 助産師国家試験 解説【午前36～40】

解答３・４

解説

1．×　微弱陣痛とはいえない。なぜなら、本症例は子宮口2cm開大で陣痛間欠3分であるため。ちなみに、微弱陣痛とは、一旦分娩開始した（陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行）にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上（子宮口の開き：4～6cm）、6分以上（子宮口の開き：7～8cm）、4分以上（子宮口の開き：9～10cm）が陣痛周期の目安とされている。
2．×　母体疲労が著しいとはいえない。なぜなら、間欠時には少し眠ることは血中β-エンドルフィンが高まっているためと考えられるため。血中β-エンドルフィンについては選択肢4で説明する。疲労に関しては本症例の様子から観察することも重要であるが、疲労は主観的なものであるため観察者の一方的な決めつけはしない。分娩時のケアとして、休息を促し疲労の回復を図ることが重要である。
3．〇　正しい。活動期に至っている。陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上の頻度で認める場合、陣痛発来（分娩開始）とする。分娩第1期は、分娩開始から子宮口全開大までで、①潜伏期（1～2cm）、②移行期（3～4cm）、③活動期（5～9cm）に分類される。本症例は、入院時と比較すると陣痛間欠は短くなり、陣痛発作時間は長くなっていることから、分娩進行が順調に進んでいると考えられる。平均的な進行状況として4～6cm程度子宮口が開大していることが予測できる。
4．〇　正しい。血中β-エンドルフィンが高まっている。血中β-エンドルフィンとは、別名「脳内麻薬」といわれる神経伝達物質で強力な鎮通作用や多幸感をもたらすといわれている。マラソン選手が苦しいのを通り過ぎると気持ちよくなるランナーズハイと言われている状態でも分泌されているようである。陣痛は波があるが、お休みの時にウトウトしてしまうことがある。これはβエンドルフィンによるものである。産痛を乗り切るための眠気（初産婦81%、経産婦54%）は血中β-エンドルフィンが関与していると報告されている。
5．×　逃避型のコーピングを用いて分娩に適応しているとはいえない。なぜなら、陣痛発作時に自ら深くゆっくりと呼吸して落ち着いている様子が見られるため。ちなみに、コーピングとは、心理学用語でストレスへの対処法や努力のことをさす。コーピングは「8つ種類がある」とされ、逃避型とは問題を忘れようとお酒を飲んだり、逃げたいと考えたりするやりかたである。人に当たり散らしたり、問題を他人のせいにしたりすることもここに含まれる。

解答４・５

解説

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）

1．×　「排臨」ではなく発露になった時点で肛門保護を会陰保護に切り替える。なぜなら、児頭または肩甲部が陰門を通過する際には、会陰部が強く伸展されて会陰裂傷をつくりやすいため。ちなみに、排臨とは、分娩第2期において陣痛発作時に児頭は大きく下降して見えるようになるが、陣痛間欠期に児頭は腟内に後退して見えなくなることを繰り返す状態である。一方、発露とは、陣痛が増強して胎児がさらに下降して児頭は陣痛間欠期でも後退しなくなる状態である。会陰保護（仰臥位会陰保護法）は、会陰保護する手と肛門部の間にできる窪みを埋めて、保護する手の圧迫が会陰から肛門部にかけて均等にかかるようにするものである。目的として、①児頭や児の肩甲が陰門を通過する際に、会陰や軟産道の裂傷を予防すること、②急速に胎児が娩出するのを防ぐことがあげられる。繰り返しになるが、開始時期は、経産婦：排臨（陣痛発作時に胎児先進部が下降して陰裂の間に見え、陣痛間欠時には後退して見えなくなる状態）であり、初産婦：発露（胎児先進部が陰裂間に絶えず見え、陣痛間欠時にも後退しない状態）である。
2．×　「小泉門」ではなく後頭結節が恥骨弓下を滑脱するまで児頭を屈位に保つ。なぜなら、児頭が最小周囲で骨盤腔を通過できるようにするため。左右の側頭部を交互に通過させるようにすることもある。左手は、陰唇から見えている児頭に手指をそろえて軽くあてる。自然の回旋を助け、示指と中指で外側頭隆起を触知するまで、屈位を保つように軽く児頭を押し下げる。
3．×　会陰保護は、「児頭」ではなく「体幹」が娩出した時点で終了する。児頭→頸部臍帯巻絡→第4回旋の介助→体幹の娩出でようやく会陰保護綿を捨てる。肩甲娩出の際は会陰に当てている側の手掌は会陰への圧を弱め肩甲の娩出への抵抗を少なくしながら肩甲を片方ずつゆっくりと娩出を図る。胎児の両側上腕を3分の1程度まで娩出させた後、会陰に当てていない側の手で児頭をしっかりと支え、会陰保護ガーゼを捨て、胎児の腋窩を持って指を挿入し、骨盤軸の方向にゆっくりと体幹を娩出させる。
4．〇　正しい。前在肩甲娩出時は児の側頭部を会陰側に押し下げることは、第2前方後頭位の仰臥位分娩介助（側面介助法）である。第4回旋の介助段階であり、児の前在側頭部から頸部あたりを介助しながら、児の頸部・肩甲に大きな負担をかけないように自然の娩出力を活かし、児の屈位を保ちながら児の前面内側を母体の後下方に軽く押し下げ、恥骨弓下から前在肩甲を前上腕1/2まで娩出させる。右手の会陰の保護位置を確認し、左手の手掌を児の後在側頭部から頸部にあて、骨盤誘導線方向（母体の前方向）に上げ、後在肩甲をゆっくりと娩出させる。
5．〇　正しい。後在肩甲娩出後に児の体幹を両手で把持し骨盤軸に沿って娩出させることは、第2前方後頭位の仰臥位分娩介助（側面介助法）である。左手で児の体幹を固定しながら、右手の会陰保護綿を捨てる。空いた右手の示指と母指とで「児の上腕」を把持し、左手も同様に「児の上腕」を把持する。ほかの3指を児の背中にあてて、体幹を支えながら骨盤誘導線に沿ってゆっくりと娩出させる。つまり、後在肩甲娩出後に児の体幹を両手で把持し骨盤軸に沿って娩出させている。

解答２・５

解説

（※図引用：「産科危機的出血への対応指針 2022」日本産科婦人科学会より）

1．×　経腟分娩後24時間以内の出血量500mLの場合、「分娩時大量出血」と判断することが多い。分娩時大量出血の診断基準として、産後24時間以内の出血量が、経腟分娩では500ml以上、帝王切開では1000ml以上の場合、もしくは持続する100bpm以上の頻脈、SI≧1.0の場合があげられる。処置として、子宮双手圧迫、輸液、子宮収縮薬投与などを開始し、系統的に原因検索を行い、原因に即した治療を行う。
2.5．〇　正しい。ショックインデックス1.5/出血の持続は、産科危機的出血の定義に当てはまる。ショック指数（ショックインデックス）とは、出血、体液喪失が原因で起こる循環不全を循環血液量減少性ショックといい、重症度の指標としてショック指数（SI）を用いることがある。SI＝「脈拍数（心拍数）／収縮期血圧」で表す。1.0で循環血液量のおよそ20％が、1.5でおよそ40％が失われていると考えられる。基準として、正常（0.5）、軽症（1.0）、中等症（1.5）、重症（2.0）となる。
3．×　産科DICスコアは「6点」ではなく8点以上で、産科危機的出血の定義に当てはまる。7点以下で「その時点でDICとはいえない」。8点～12点以下で「DICに進展する可能性が高い（DICとしての治療を開始する目安）」。13点以上で「DICとしてよい」ことになっている。ちなみに、DIC（播種性血管内凝固症候群：disseminated intravascular coagulation）とは、本来血液が凝固しないはずの血管内で、何らかの原因により血液が固まってしまい、全身の細小血管に細かな血栓が次々と作られてしまう症候群である。血栓が臓器の血管中に発生すると腎不全などの臓器障害を引き起こす。
4．×　Hb値7.0g/dLの場合、「貧血」と判断することが多い。ヘモグロビン（Hb値）：基準値 男性14～18g/dl、女性12～16g/dl. 血液中のヘモグロビンの量を示している。 ヘモグロビンは赤血球に含まれ、酸素を全身に運ぶ重要な役目を果たしており、減少すると「貧血」を起こす。世界保健機構（WHO）は妊娠中の場合はHb <11 g/dL、あるいはHt < 33%の場合で貧血と定義している。また、アメリカ疾病予防管理センター（CDC）では妊娠中期はHb < 10.5 mg/dL、Ht < 32%としているが、それ以外の妊娠初期と後期に関してはWHOと同じ基準になっている。

解答３・４

解説

1．×　HBs抗原陽性は、B型肝炎ウイルス（HBV）に感染していることを示す。主な母子感染経路は出産時の産道感染であり、適切な予防処置を受けた児では、母乳栄養による感染リスクは極めて低いため、原則として母乳栄養を中止する必要はない。
・HBs抗原陽性の妊婦から出生した児には、原則として出生後12時間以内に抗HBs人免疫グロブリン（HBIG）とB型肝炎ワクチンを投与し、その後も所定のスケジュールでワクチンを接種する。これにより、母子感染を高い確率で予防できる。なお、B型肝炎ワクチン接種によって通常陽性となるのはHBs抗体であり、HBs抗原ではない。

2．×　HCV抗体陽性は、C型肝炎ウイルス（HCV）への感染歴があることを示す。ただし、過去の感染が治癒した場合にも抗体は陽性となるため、現在の感染の有無はHCV RNA検査などで確認する必要がある。
・HCVの母子感染は主に胎内や出産時に生じると考えられており、母乳を介した感染は確認されていない。そのため、HCVに感染している妊婦であっても、原則として母乳栄養を中止する必要はない。ただし、乳頭に傷や出血がある場合には、血液を介した感染を防ぐため、治癒するまで授乳を控えることが推奨される。

3．〇　正しい。HIV抗体陽性は、妊婦の検査所見で、出産後、母乳栄養の中止によって母子感染を減らすことができる。HIV抗体陽性は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）への感染が疑われる所見であり、確認検査によって感染の有無を判定する。HIVの母子感染経路には、①胎内感染、②産道感染、③母乳感染がある。母乳を介して感染する可能性があるため、母乳栄養を中止し、人工栄養とすることで母子感染のリスクを減らすことができる。
・日本における主な母子感染予防対策は、妊娠中の抗HIV薬投与、分娩方法の適切な選択、出生児への予防的な抗HIV薬投与、人工栄養による哺育である。なお、分娩方法は必ずしも帝王切開とは限らず、母体の血中HIV RNA量が十分に抑制され、医療機関の対応体制などの条件を満たす場合には、経腟分娩も選択できる。

4．〇　正しい。HTLV-1抗体陽性は、妊婦の検査所見で、出産後、母乳栄養の中止によって母子感染を減らすことができる。HTLV-1抗体陽性は、ヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1）への感染が疑われる所見であり、確認検査によって感染の有無を判定する。HTLV-1は成人T細胞白血病・リンパ腫（ATL）やHTLV-1関連脊髄症（HAM）などの原因となるウイルスである。
・HTLV-1の母子感染は、主に母乳中の感染リンパ球を介して生じる。そのため、母乳栄養を中止し、完全人工栄養とすることで母子感染のリスクを減らすことができる。完全人工栄養は、母子感染予防の観点から最も確実で、エビデンスが確立された方法として推奨されている。なお、生後90日未満の短期母乳栄養も選択肢の一つであり、完全人工栄養との間で母子感染率に明らかな差は認められていない。ただし、母乳栄養が長期化すると感染リスクが高くなるため、短期母乳栄養を選択した場合は、90日までに完全人工栄養へ移行できるよう支援する必要がある。

5．×　トキソプラズマIgG抗体陽性は、トキソプラズマへの感染歴があることを示す。ただし、IgG抗体陽性だけでは、過去の感染か最近の感染かを判断できないため、必要に応じてIgM抗体やIgGアビディティ検査などを用いて感染時期を評価する。
・トキソプラズマ症は、原虫であるトキソプラズマ（Toxoplasma gondii）による感染症である。妊娠中に母体が初感染した場合、胎盤を介して胎児に感染し、先天性トキソプラズマ症を引き起こすことがある。主な症状には、脈絡網膜炎、水頭症、頭蓋内石灰化、けいれんなどがある。主な感染経路は、加熱不十分な肉の摂取や、猫の糞便に由来する病原体で汚染された土壌・食品などを介した経口感染である。母子感染は主に胎盤を介して起こるため、母乳栄養の中止は通常、母子感染予防策とはならない。

解答３・４

解説

1．×　助産師1人あたりの褥婦の数の評価は必要ない。なぜなら、乳房ケアの成果には助産師の介入技術（技量や知識）の結果が重要になるため。つまり、助産師1人あたりの褥婦の数が少ない環境が、必ずしも乳房ケアの成果には結びつかない。ケアの成果を評価する場合、ケア後の結果（アウトカム）が重視される。アウトカム評価（成果評価）とは、事業の目的を達成したかどうかの最終的な成果を判断するものである。
2.5．×　乳房ケアの判断過程の適切性/ケア計画の内容の評価より優先度が高いものがほかにある。なぜなら、乳房ケアの判断過程は、乳房ケア後の結果（アウトカム）とはいえないため。
3～4．〇　正しい。乳房トラブルの件数/褥婦のケア満足度は、乳房ケアの成果を評価するための指標となる。なぜなら、乳房ケアの判断過程は、乳房ケア後の結果（アウトカム）であるため。乳房ケアの場合、褥婦のニーズを的確に把握し、質の高いケアを提供できた場合、褥婦の満足度は高くなる。また、より良いケアが提供できた場合、その後に起こりうるトラブルの回避につながり成果の評価となる。 サービス提供者は、受け手のニーズを判断し、ニーズに見合ったケアを即時に提供することが望まれる。