第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午後116~120】

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次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(58歳、男性)は、妻(55歳、会社員)、長女夫婦および生後5か月の孫の5人で暮らしている。頸椎の後縦靱帯骨化症と診断され椎弓形成術を受けた。リハビリテーション病院に転院し2か月前に退院した。退院時から週1回の訪問看護を受けている。現在の症状は、下肢のしびれ、知覚鈍麻、筋力低下、上下肢の痙性麻痺および膀胱直腸障害である。移動は車椅子で、食事はリハビリテーション用のフォークを使用して座位で摂取している。排泄は家族に見守られながら尿器とポータブルトイレとを使用し、自分で行っている。

116 Aさんは1週前から排便がなく、センノシドを毎日就寝前に継続して内服している。訪問看護師が観察すると左腹部に便塊を触れ、腸蠕動音は微弱であった。Aさんは、2日間排便がないときはピコスルファートナトリウム水和物を適宜内服するよう医師に言われているが、以前に内服して下痢になったため内服していないと話す。
 看護師のAさんへの提案で適切なのはどれか。

1.「もう少し様子をみましょう」
2.「下剤は2種類とも飲みましょう」
3.「便意を感じたらトイレに座りましょう」
4.「浣腸をしてもよいか医師に確認しましょう」

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさん(58歳、男性、頸椎の後縦靱帯骨化症:椎弓形成術)
1週前排便がなく、センノシドを毎日就寝前に継続して内服。
・左腹部に便塊を触れ、腸蠕動音は微弱。
・医師:2日間排便がないときはピコスルファートナトリウム水和物を適宜内服するよう指示。
・以前:「内服して下痢になったため内服していない」と。
→本症例は、1週前より排便がない状況から、排便を直ちに促す必要がある。看護師として行える行動は一つである。

1.3.× 「もう少し様子をみましょう」・「便意を感じたらトイレに座りましょう」と伝える必要はない。なぜなら、本症例は1週前より排便がないことから、なにかしらの対応が必要であるため。他にも、医師からは2日間排便がなければ下剤の内服を指示いたり、本症例の腸嬬動音は微弱、左腹部に便塊を触れることからも、直ちに対処する必要がある。
2.× 「下剤は2種類とも飲みましょう」と伝える必要はない。なぜなら、看護師が内服の変更の判断はできないため。そう考えた場合でも、医師に相談し、医師から指示をもらうべきである。もし、何かしらの問題が生じた場合、責任追及は免れない。
4.〇 正しい。「浣腸をしてもよいか医師に確認しましょう」と提案する。なぜなら、1週前より排便がない状況から、排便を直ちに促す必要があるため。実施の可否を医師に確認し、浣腸することが最も即効性が期待できる。また、ピコスルファートナトリウム水和物の内服はしたくない状況であるため、代替案を医師に確認することを提案する。

 

 

 

 

 

次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(58歳、男性)は、妻(55歳、会社員)、長女夫婦および生後5か月の孫の5人で暮らしている。頸椎の後縦靱帯骨化症と診断され椎弓形成術を受けた。リハビリテーション病院に転院し2か月前に退院した。退院時から週1回の訪問看護を受けている。現在の症状は、下肢のしびれ、知覚鈍麻、筋力低下、上下肢の痙性麻痺および膀胱直腸障害である。移動は車椅子で、食事はリハビリテーション用のフォークを使用して座位で摂取している。排泄は家族に見守られながら尿器とポータブルトイレとを使用し、自分で行っている。

117 ある日、Aさんに軽度の歯肉出血および歯肉の腫脹がみられるようになった。疼痛はない。訪問歯科診療を受け、口腔ケアを徹底するよう促された。リハビリテーション病院に入院していたときは、自助具を利用して口腔ケアの練習をしていた。退院後は妻が口腔ケアを介助していたが、最近は仕事の帰りが遅く、Aさんは妻を待てずに寝てしまうと言う。また、Aさんは育児で疲れている長女には頼めないと話す。
 看護師のAさんへの提案で最も適切なのはどれか。

1.日中の口腔ケアを徹底する。
2.長女に口腔ケアを依頼する。
3.就寝時刻を遅くするよう提案する。
4.妻が夜に実施できる時間帯を検討する。
5.Aさんが自立してできる方法を検討する。

解答5

解説

本症例のポイント

・Aさん(58歳、男性、頸椎の後縦靱帯骨化症:椎弓形成術)
・5人暮らし:妻(55歳、会社員)、長女夫婦、生後5か月の孫。
・現在:下肢のしびれ、知覚鈍麻、筋力低下、上下肢の痙性麻痺および膀胱直腸障害。
2か月前に退院
・ある日:軽度の歯肉出血、歯肉の腫脹あり。
・疼痛はない。
・訪問歯科診療:口腔ケアを徹底するように。
・入院時:自助具を利用して口腔ケアの練習した。
・退院後:妻が口腔ケアを介助していた。
・妻「最近は仕事の帰りが遅く、Aさんは妻を待てずに寝てしまう」と。
・Aさん「育児で疲れている長女には頼めない」と話す。
→本症例は、2か月前に退院しある日のことである。つまり、入院時に自助具を利用して口腔ケアの練習し、退院後の生活はこれまで問題なく自立して行えていたと考えられる。自宅での生活が長くなると、どんどん自己流になったり、がさつになることが多い。今回を機に、口腔ケアを徹底するように、指導することが望ましい。

1.× 日中の口腔ケアを徹底する必要はない。なぜなら、日中の口腔ケアだけでは不十分であるため。一般的には口腔ケアは、毎食後および就寝前に行う(2~3回/日)ことが理想である。
2.× 長女に口腔ケアを依頼する必要はない。なぜなら、入院時に自助具を利用して口腔ケアの練習し、退院後の生活はこれまで問題なく自立して行えていたと考えられるため。また、Aさんも「育児で疲れている長女には頼めない」と話している。
3.× 就寝時刻を遅くするよう提案する必要はない。なぜなら、Aさん「妻を待てずに寝てしまう」と寝てしまう理由も特定できていないため。AさんもAさんなりに日常生活の疲労がたまっているとも考えられる。また、身の回りのことはできるだけ自分で行うことが望ましい。
4.× 妻が夜に実施できる時間帯を検討する必要はない。なぜなら、入院時に自助具を利用して口腔ケアの練習し、退院後の生活はこれまで問題なく自立して行えていたと考えられるため。また、妻の介護負担の増大につながりかねない。
5.〇 正しい。Aさんが自立してできる方法を検討する。自宅での生活が長くなると、どんどん自己流になったり、がさつになることが多い。今回を機に、口腔ケアを徹底するように、指導することが望ましい。身の回りのことはできるだけ自分で行うことが望ましい。周囲の介護負担の軽減や、AさんのADL(日常生活活動)の維持・拡大のためにもつながる。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
 Aちゃん(4歳、男児)は、昨夜の土砂災害によって両親とともに小学校の体育館に避難している。母親は自分の両親の安否が不明なため眠ることができなかった。また、落ち着きがなく感情的になっている。父親はずっと毛布をかぶって横になっている。

118 昼間のAちゃんは体育館の中を走り回っている。また、指しゃぶりをしながら両親の姿を気にしているが、近づいて甘えようとはしない。
 Aちゃんの反応で正しいのはどれか。

1.自我同一性の拡散
2.急性ストレス障害
3.外傷後ストレス障害<PTSD>
4.注意欠陥多動性障害<ADHD>

解答2

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(4歳、男児)
昨夜の土砂災害によって両親とともに小学校の体育館に避難している。
・昼間のAちゃん:体育館の中を走り回っている
・指しゃぶりをしながら両親の姿を気にしているが、近づいて甘えようとはしない。
→Aちゃんは、急性ストレス障害が疑われる。根拠として、①昨夜、②土砂災害、③覚醒症状(走り回る)や回避症状(甘えたいけど指しゃぶり)などである。

1.× 自我同一性の拡散は、災害の反応とは無関係である。自我同一性とは、「自分は何者なのか」という概念をさす。したがって、自我同一性の拡散とは、その自我同一性が獲得できないことをいい、これは青年期の発達課題である。
2.〇 正しい。急性ストレス障害と考えられる。なぜなら、災害後に、覚醒症状(走り回る)や回避症状(甘えたいけど指しゃぶり)などがみられているため。ちなみに、急性ストレス障害とは、交通事故・自然災害といった極めて強烈なストレスを原因として、その後、急性・一過性に解離症状(感情・感覚麻痺、健忘など)、PTSDと同様の再体験症状、回避症状などが出現し、著しい苦痛や社会的障害を生じている状態をいう。心的外傷後すぐに症状が出現し、持続期間は3日間~4週間である。
3.× 外傷後ストレス障害<PTSD>は、「1か月以上」日常生活にも支障を来たす症状が出ている場合をいう。心的外傷後ストレス障害とは、大規模な災害や事故の現場、他人の悲惨な死など、心理的に大きなストレスを受ける状況下に居合わせた場合、1か月以上心的外傷による障害が持続した場合に生じる。典型的な症状として、①感覚や情動の鈍化、②心的外傷を想起するような状況の回避、③再現的で侵入的な回想(フラッシュバック)や悪夢、④過覚醒、⑤驚愕反応の亢進などが認められる。
4.× 注意欠陥多動性障害<ADHD>は、災害の反応とは無関係である。注意欠陥多動性障害(ADHD)とは、発達障害の一つであり、脳の発達に偏りが生じ年齢に見合わない①注意欠如、②多動性、③衝動性が見られ、その状態が6ヵ月以上持続したものを指す。その行動によって生活や学業に支障が生じるケースが多い。対人関係面で周囲との軋轢を生じやすく、大人からの叱責や子どもからのいじめにあうことがある。このため、二次障害として、自信喪失、自己嫌悪、自己評価の低下がみられることがある。そのため、患児の行動特徴を周囲が理解し、適切に支援をしていくことが重要である。①まず、行動療法を行う。𠮟責せずに、個別に近い対応で作業を粘り強く支援していく。②改善しない場合は、中枢神経刺激薬による薬物療法を用いる。中枢を刺激して、注意力・集中力を上げる。※依存・乱用防止のため、徐放薬が用いられる。

エリクソン発達理論

乳児期(0歳~1歳6ヶ月頃):基本的信頼感vs不信感
幼児前期(1歳6ヶ月頃~4歳):自律性vs恥・羞恥心
幼児後期(4歳~6歳):積極性(自発性)vs罪悪感
児童期・学童期(6歳~12歳):勤勉性vs劣等感
青年期(12歳~22歳):同一性(アイデンティティ)vs同一性の拡散
前成人期(就職して結婚するまでの時期):親密性vs孤立
成人期(結婚から子供が生まれる時期):生殖性vs自己没頭
壮年期(子供を産み育てる時期):世代性vs停滞性
老年期(子育てを終え、退職する時期~):自己統合(統合性)vs絶望

 

 

 

 

 

次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
 Aちゃん(4歳、男児)は、昨夜の土砂災害によって両親とともに小学校の体育館に避難している。母親は自分の両親の安否が不明なため眠ることができなかった。また、落ち着きがなく感情的になっている。父親はずっと毛布をかぶって横になっている。

119 Aちゃんの母親は自分の両親と連絡がとれた。避難所生活5日目、親子3人で過ごすことが多くなってきた。Aちゃんの活気がなくなってきている。
 地域の病院から派遣された看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.両親のAちゃんへの関わりを見守る。
2.Aちゃんと災害時のことを一緒に話す。
3.Aちゃんが他の子どもと遊べる機会をつくる。
4.災害時の様子を絵に描くようAちゃんに勧める。

解答3

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(4歳、男児)
・土砂災害:両親とともに小学校の体育館に避難している。
・母親:自分の両親と連絡がとれた。
・避難所生活5日目:親子3人で過ごすことが多くなってきた。
Aちゃんの活気がなくなってきている
→避難所生活5日目で、Aちゃんの活気がなくなってきていることから、何かしらの対応や助言が必要と考えられる。また、前問よりAちゃんは、急性ストレス障害が疑われている。急性ストレス障害の治療として、①セルフケア、②専門職によるデブリーフィングまたは支持的面接、③薬物治療があげられる。外傷的状況から離れ、理解および共感が示され、外傷的出来事およびそれに対する患者の反応について他者に説明する機会が与えられれば、多くの患者が回復する。

1.× 両親のAちゃんへの関わりを「見守る」のではなく、積極的に介入すべきである。なぜなら、Aちゃんの活気のなさは急性ストレス障害に症状であると考えられるため。
2.4.× Aちゃんと災害時のことを一緒に話す/災害時の様子を絵に描くようAちゃんに勧める必要はない。なぜなら、避難所生活5日目で災害時のことを一緒に話すことは、再体験(フラッシュバック)を起こす危険性があるため。無理に思い出させると、急性ストレス障害の原因となった体験が何度もよみがえる可能性が高い。
3.〇 正しい。Aちゃんが他の子どもと遊べる機会をつくる。なぜなら、ほかの子どもも同じような体験をしている場合が多く、一緒に遊ぶことで、気持ちや精神の安定へとつながるため。被災者は話すことで気持ちを整理し精神状態を整えている場合も多く、本症例の母親も自分の両親と連絡がとっている。親たちも手が離せず子供たちを見れない場合もあるため、看護師やボランティアが中心となり、子どもたちが遊べるような場をつくることが大切である。

 

 

 

 

 

次の文を読み118〜120の問いに答えよ。
 Aちゃん(4歳、男児)は、昨夜の土砂災害によって両親とともに小学校の体育館に避難している。母親は自分の両親の安否が不明なため眠ることができなかった。また、落ち着きがなく感情的になっている。父親はずっと毛布をかぶって横になっている。

120 避難から3週後、Aちゃん家族は仮設住宅に移動が決定し、両親は忙しくしている。Aちゃんは1人で過ごすことが多く、絵本を持ってぼんやりとしていることが多い。母親からAちゃんの様子がいつもと違うと看護師に相談があった。
 母親への対応で最も適切なのはどれか。

1.引っ越しすることを説明するよう促す。
2.スキンシップの時間を増やすように促す。
3.すぐに専門医の外来を受診するよう促す。
4.子どもの反応は母親の関わりが原因だと話す。

解答2

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(4歳、男児)
・土砂災害:両親とともに小学校の体育館に避難している。
・避難3週後:仮設住宅に移動が決定、両親は忙しい
・Aちゃん:1人で過ごすことが多く、絵本を持ってぼんやりとしている
・母親から「Aちゃんの様子がいつもと違う」と。
→Aちゃん(4歳、男児)からすると、体育館の生活が慣れてきたと思ったら、仮設住宅に移動が決定と、状況をうまく呑み込めていないと考えられる。両親は忙しくしており甘えられず、子どもながらに気をつかっていると可能性が高い。1人で過ごすことが多く、絵本を持ってぼんやりとしているAちゃんへの対応で最も適切な支援を選ぼう。

1.× 引っ越しすることを説明するよう促す優先度は低い。なぜなら、まだ4歳のAちゃんに対し引っ越しの説明をしても、うまく理解できないと考えられるため。1人で過ごすことが多く、絵本を持ってぼんやりとしていることから、不安や寂しさを抱いている可能性が高く、Aちゃんに直接接してあげられることをするべきである。
2.〇 正しい。スキンシップの時間を増やすように促す。なぜなら、Aちゃんは両親は忙しくしており甘えられず、子どもながらに気をつかっていると可能性が高いため。絵本を持ってぼんやりとしていることから、両親に本を読んでもらいたいのかもしれない。親側から接することが大切である。
3.× すぐに専門医の外来を受診するよう促す優先度は低い。なぜなら、緊急性はないため。現時点では、いつもと様子が違うと気づいたばかりである。自傷・他害や睡眠障害など日常生活にも支障が出るようなら外来受診を促す。
4.× 子どもの反応は、母親の関わりが原因だと話す優先度は低い。なぜなら、両親も復興に向けてがんばっているため。両親の関りが原因だとしても、それを伝えられた親は自責してしまうだろう。また、親はこれからどのように接するか?を伝えてあげることのほうが大切である。

 

 

※注意:解説はすべてオリジナルのものとなっています。私的利用の個人研究・自己研鑽のため作成いたしました。間違いや分からない点があることをご了承ください。またコメントにて解き方等教えてくださると幸いです。

 

問題引用:第102回保健師国家試験、第99回助産師国家試験、第105回看護師国家試験の問題および正答について

 

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