第107回(R6) 助産師国家試験 解説【午前26~30】

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26 妊娠初期の使用で催奇形性が明らかである薬剤はどれか。

1.インドメタシン
2.低用量経口避妊薬
3.ヒドララジン塩酸塩
4.メトホルミン塩酸塩
5.ワルファリンカリウム

解答

解説

(※図引用:「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P60」公益社団法人 日本産科婦人科学会より)

1.× インドメタシンは、非ステロイド系抗炎症薬のひとつで、「添付文書上いわゆる禁忌の医薬品のうち、妊娠初期のみに使用された場合、臨床的に有意な胎児への影響はない」と判断してよい医薬品として分類されている(※図引用:「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P67」公益社団法人 日本産科婦人科学会より)。

2.× 低用量経口避妊薬は、妊娠中に内服し続けてしまったという場合において、胎児に影響があったという報告はない。ただし、妊娠中の服用について安全性が確立されていないため、妊娠が判明した時点でただちに服用を中止する必要がある。

3.× ヒドララジン塩酸塩(総称名:アプレゾリン)は、妊娠中の高血圧の治療に用いられる。主な禁忌として、虚血性心疾患のある患者や大動脈弁狭窄、僧帽弁狭窄及び拡張不全、高度の頻脈及び高心拍出性心不全などがあげられる(※参考:「医療用医薬品 : アプレゾリン」より)。

4.× メトホルミン塩酸塩は、経口血糖降下薬のひとつで、「添付文書上いわゆる禁忌の医薬品のうち、妊娠初期のみに使用された場合、臨床的に有意な胎児への影響はない」と判断してよい医薬品として分類されている(※図引用:「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P67」公益社団法人 日本産科婦人科学会より)。

5.〇 正しい。ワルファリンカリウムは、妊娠初期の使用で催奇形性が明らかである薬剤である。ワルファリンカリウム(クマリン系抗凝血薬)の報告された催奇形性等は、ワルファリン胎芽病や点状軟骨異栄養症、中枢神経異常などである(※参考:「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P60」公益社団法人 日本産科婦人科学会より)。点状軟骨異形成症とは、骨端軟骨とその周囲軟部組織の点状石灰化像を呈する疾患群の総称であり、多くの疾患を含んでいる。疾患ごとに多様な症状があり、魚鱗癬様皮膚病変、部分脱毛、白内障、四肢非対称、感音性難聴、爪低形成、末節骨低形成、 関節変形や関節拘縮、脊椎変形、脊柱管狭窄、環軸椎不安定、呼吸障害、出血傾向、精神発達遅滞、先天性心疾患、 先天性腎異常などがみられる。

インドメタシンとは?

インドメタシンは、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)に分類される。非ステロイド性抗炎症薬とは、炎症などを引き起こすプロスタグランジンの生成を抑え、抗炎症作用や解熱、鎮痛に働く。副作用として、消化器症状(腹痛、吐き気、食欲不振、消化性潰瘍)、ぜんそく発作、腎機能障害が認められる。

【禁忌(次の患者には投与しないこと)】
①消化性潰瘍のある患者[消化器への直接刺激作用及びプロスタグランジン合成阻害作用により、胃粘膜防御能が低下するため、消化性潰瘍が悪化するおそれがある。]
②重篤な血液の異常のある患者[血液の異常が悪化するおそれがある。]
③重篤な肝障害のある患者[肝障害が悪化するおそれがある。]
④重篤な腎障害のある患者[プロスタグランジン合成阻害作用により、腎血流量低下及び水、ナトリウムの貯留が起こるため、腎障害が悪化するおそれがある。]
⑤重篤な心機能不全のある患者[プロスタグランジン合成阻害作用により、水、ナトリウムの貯留が起こるため、心機能不全が悪化するおそれがある。]
⑥重篤な高血圧症の患者[プロスタグランジン合成阻害作用により、水、ナトリウムの貯留が起こるため、血圧が上昇するおそれがある。]
⑦重篤な膵炎の患者[症状が悪化するおそれがある。](※引用:「医療用医薬品 : インドメタシン」ニプロ株式会社様HPより)

(※図引用:「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P61」公益社団法人 日本産科婦人科学会より)

 

 

 

 

 

27 日齢27の新生児。1か月児健康診査受診時、母親から児の右眼に眼脂がみられるという訴えがあった。医師は先天性鼻涙管閉塞症と診断し、点眼薬を処方して1週後の再診を指示して健康診査は終了した。帰り際、母親から健康診査に立ち会った助産師に児の予後に関する不安の訴えがあった。
 母親への説明で適切なのはどれか。

1.「治療しないと失明する危険があります」
2.「症状が続けば眼科受診が必要になります」
3.「ほとんどの新生児に認められる症状です」
4.「点眼で症状改善後は再発の心配はありません」
5.「いずれ手術が必要になる可能性が高い疾患です」

解答

解説

(※図引用:「先天性鼻涙管閉塞、新生児涙嚢(るいのう)炎」日本眼科学会様HPより)

本症例のポイント

・日齢27の新生児(先天性鼻涙管閉塞症)。
・1か月児健康診査受診:児の右眼に眼脂がみられる。
・予定:点眼薬を処方して、1週後の再診。
・帰り際:母親から「児の予後」に関する不安の訴えがあった。
→先天性鼻涙管閉塞症に関する知識のほか、母親に対する支援の姿勢も学習しておこう。先天性鼻涙管閉塞症とは、児の鼻涙管に薄い膜のようなものが残り、鼻涙管が開通していない状態である。鼻涙管がふさがっていると、分泌された涙が鼻へと流れず、涙嚢にたまる。涙が溜まった涙嚢は、細菌感染を起こしやすく、炎症まで発展したものを新生児涙嚢炎という。症状として、常に目が潤んでいたり、目やにがみられる。また、涙嚢(目頭から1cm程度下方)の部分が腫れることもある。自然開通することが多いため、治療の方法もまちまちである。「1歳になるまで鼻涙管開放術を行わないでよい」とする報告もある(※参考:「先天性鼻涙管閉塞、新生児涙嚢(るいのう)炎」日本眼科学会様HPより)。

1.5.× 「治療しないと失明する危険があります」「いずれ手術が必要になる可能性が高い疾患です」という説明は不適切である。なぜなら、先天性鼻涙管閉塞症は、自然開通することが多い(約90%)ため。また、母親から「児の予後」に関する不安の訴えがあるにもかかわらず、不安をさらにあおるような発言である。

2.〇 正しい。「症状が続けば眼科受診が必要になります」と母親へ説明する。なぜなら、鼻涙管の自然開通が見込めない場合には、鼻涙管開放術(ブジー)を行うことも検討されるため。ただ、1歳になるまで鼻涙管開放術を行わないでよいとする報告や、いつでも涙が溜まった状態がお子さんのストレスになりかねないとする観点から、早めの鼻涙管開放術を勧める報告などがある(※参考:「先天性鼻涙管閉塞、新生児涙嚢(るいのう)炎」日本眼科学会様HPより)。

3.× 「ほとんどの新生児に認められる症状です」という説明は不適切である。なぜなら、報告によってばらつきがあるが、涙管閉塞は新生児の6~20%程度であるため。「ほとんどの新生児」という表現は、母親の不安の解消になるかもしれないが、虚偽を伝えてしまっている。

4.× 点眼で症状改善後、再発も可能性がある。なぜなら、鼻涙管に薄い膜が張り直してしまうため。

 

 

 

 

 

28 在胎28週0日、体重1,200gで緊急帝王切開で出生した男児。Apgar〈アプガー〉スコアは1分後3点で、気管挿管後にNICUに入院し、呼吸窮迫症候群〈RDS〉と診断された。肺サーファクタント補充療法後、人工呼吸管理を開始し、いったん呼吸状態は安定した。児は2時間後に突然徐脈になり、皮膚色が蒼白になった。
 急変の原因で最も考えられるのはどれか。

1.無気肺
2.緊張性気胸
3.慢性肺疾患
4.未熟児貧血
5.脳室周囲白質軟化症

解答

解説

本症例のポイント

・男児(在胎28週0日、体重1,200g、緊急帝王切開)。
・アプガースコア:1分後3点
・気管挿管後にNICUに入院(呼吸窮迫症候群
・肺サーファクタント補充療法後:人工呼吸管理を開始、呼吸状態は安定
・児は2時間後:突然徐脈、皮膚色が蒼白
→本症例は、呼吸窮迫症候群である。呼吸窮迫症候群の合併症を抑えておこう。1度、呼吸状態は安定し2時間後、突然徐脈、皮膚色が蒼白したことから、考えられる疾患を選択しよう。

→呼吸窮迫症候群とは、早産児にみられる呼吸疾患で、サーファクタントという肺胞を覆う物質が産生されないか不足している(肺表面活性物質の欠乏)ために、肺胞が拡張した状態を保てないことで起こる。呼吸窮迫症候群の合併症には、脳室内出血、脳室周囲白質部の損傷、緊張性気胸、気管支肺異形成症、敗血症および新生児死亡などがある。

1.× 無気肺より考えられるものがほかにある。なぜなら、無気肺の場合、徐脈は考えにくいため。ちなみに、無気肺とは、気管支の閉塞などによって肺内の空気の出入りがなくなり、空気が抜けてしまった状態である。原因としては、肺門部の扁平上皮がんなどの原発性肺がん、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の粘液栓による気道の閉塞や気道異物などがあげられる。

2.〇 正しい。緊張性気胸は、急変の原因で最も考えられる。なぜなら、特に人工呼吸管理中の早産児では、気道圧が高く気胸が発生しやすいため。ちなみに、緊張性気胸とは、胸壁と肺との間に空気がたまることで胸部への圧力が高まり、心臓に戻る血液が減少することである。

3.× 慢性肺疾患より考えられるものがほかにある。なぜなら、1度、呼吸状態は安定しているため。ちなみに、新生児慢性肺疾患とは、新生児期の呼吸障害が軽快した後、あるいはそれに引き続いて、酸素吸入を必要とするような呼吸窮迫症状日齢28を超えて続く病気である。胎児期から新生児期の肺が感染、炎症、酸素毒性、陽圧換気といった傷害因子に曝露されることが原因とされる。

4.× 未熟児貧血より考えられるものがほかにある。なぜなら、呼吸窮迫症候群を起点とした症状の変化であるため。未熟児貧血とは、早産児に発症する貧血であり、早産児は出産時の赤血球数が少なく、貧血に対する生理反応が正期産時よりも弱いため、貧血が進行しやすく鉄欠乏性貧血を発症するリスクも高い。未熟児貧血による症状は、短期的には頻呼吸、多呼吸、体重減少などがある。未熟児貧血に対して、予防的にエリスロポエチンが使用される。

5.× 脳室周囲白質軟化症より考えられるものがほかにある。なぜなら、脳室周囲白質軟化症の場合、急激な徐脈や皮膚の変化は考えにくいため。脳室周囲白質軟化症とは、早産児あるいは低出生体重児が来たしうる、脳室周囲の白質に軟化病巣が生じる疾患である。原因として、出生前~周産期に低酸素や仮死、出血などがあげられる。脳室周囲白質部、特に三角部には頭頂葉に存在する運動中枢からの神経線維、いわゆる皮質脊髄路が存在するため、脳室周囲白質軟化症の存在する児ではその連絡が絶たれ、痙性麻痺(脳性麻痺の一つ)となる。

 

 

 

 

 

29 就労している妊婦が「産前休業を申請した後、上司から『こんな忙しいときに産前休業を取るなんて、周りはとても迷惑する』と何度も言われています。これはハラスメントではないでしょうか」と相談した。
 このような上司からの言動の防止措置を定めた法律はどれか。

1.地域保健法
2.母子保健法
3.労働基準法
4.雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律〈男女雇用機会均等法〉
5.育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律〈育児・介護休業法〉

解答

解説

本症例のポイント

・就労している妊婦(産前休業を申請した後)
何度も上司から『こんな忙しいときに産前休業を取るなんて、周りはとても迷惑する』と。
・「ハラスメントではないか」と相談した。
→ハラスメントとは、人に対する「嫌がらせ」や「いじめ」などの迷惑行為を指す。 具体的には、属性や人格に関する言動などによって相手に不快感や不利益を与え、尊厳を傷つけることである。社会問題化され、令和元(2019)年改正の「労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律(労働施策総合推進法)」では、職場において行われる優越的な関係を背景とした言動に起因する問題(パワーハラスメント)について事業主は雇用管理上必要な措置を講じなればならないとされた。

1.× 地域保健法とは、地域保健対策の推進に関する基本指針、保健所の設置その他地域保健対策の推進に関し基本となる事項を定めることにより、母子保健法その他の地域保健対策に関する法律による対策が地域において総合的に推進されることを確保し、地域住民の健康の保持及び増進に寄与することを目的として制定された法律である。

2.× 母子保健法とは、母性、乳幼児の健康の保持および増進を目的とした法律である。母子保健に関する原理を明らかにするとともに、母性並びに乳児及び幼児に対する保健指導、健康診査、医療その他の措置を講じ、もって国民保健の向上に寄与することを目的として制定された法律である。各種届出は市町村長または特別区、指定都市の区長に届け出る。

3.× 労働基準法とは、労働者の生存権の保障を目的として、①労働契約や賃金、②労働時間、③休日および年次有給休暇、④災害補償、⑤就業規則といった労働者の労働条件についての最低基準を定めた法律である。

4.〇 正しい。雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律〈男女雇用機会均等法〉は、上司からの言動の防止措置を定めた法律として機能する。男女雇用機会均等法は、職場における性的な言動に起因する問題(セクシャル・ハラスメント)と、職場における妊娠・出産などに関する言動に起因する問題(マタニティ・ハラスメント)について事業主が雇用管理上必要な措置を講じなければならないことが定められている。これは11条に規定されている。(※参考:「雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律」e-GOV法令検索様HPより)

5.× 育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律〈育児・介護休業法〉とは、育児・介護に携わる労働者について定めた日本の法律である。①労働者の育児休業、②介護休業、③子の看護休暇、④介護休暇などが規定されている。

産前休業とは?

産前休業とは、女性労働者が母体保護のため出産の前後においてとる休業の期間である。産休とも称される。

産前休業は、「妊娠26週」から取得できる。また産前休業の期間は、予定日前の14週間取得できる。これは、労働基準法第65条「使用者は、六週間(多胎妊娠の場合にあつては、十四週間)以内に出産する予定の女性が休業を請求した場合においては、その者を就業させてはならない」と記載されている(一部引用:「労働基準法」e-GOV法令検索様HPより)。

 

 

 

 

 

30 診療報酬の乳腺炎重症化予防ケア・指導料で正しいのはどれか。

1.入院している褥婦も算定できる。
2.医師が必要と認めた場合に算定できる。
3.看護師がケアを実施した場合も算定できる。
4.母乳育児を行っていない褥婦も算定できる。
5.算定対象となる褥婦であれば何回でも算定できる。

解答

解説

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

イ 乳腺炎重症化予防ケア・指導料1
(1) 初回500点
(2) 2回目から4回目まで150点

ロ 乳腺炎重症化予防ケア・指導料2
(1) 初回500点
(2) 2回目から8回目まで200点

(1)乳腺炎重症化予防ケア・指導料1は、入院中以外の乳腺炎の患者であって、乳腺炎が原因となり母乳育児に困難がある患者に対して、医師がケア及び指導の必要性があると認めた場合で、乳腺炎の重症化及び再発予防に係る指導並びに乳房に係る疾患を有する患者の診療について経験を有する医師又は乳腺炎及び母乳育児に関するケア・指導に係る経験を有する助産師が、当該患者に対して乳房のマッサージや搾乳等の乳腺炎に係るケア、授乳や生活に関する指導、心理的支援等の乳腺炎の早期回復、重症化及び再発予防に向けた包括的なケア及び指導を行った場合に、分娩1回につき4回に限り算定する。

(2)乳腺炎重症化予防ケア・指導料2は、入院中以外の乳腺炎の患者であって、乳腺膿瘍切開術を行ったことに伴い母乳育児に困難がある患者に対して、医師がケア及び指導の必要性があると認めた場合で、乳腺炎の重症化及び再発予防に係る指導並びに乳房に係る疾患を有する患者の診療について経験を有する医師又は乳腺炎及び母乳育児に関するケア・指導に係る経験を有する助産師が、当該患者に対して乳腺膿瘍切開創の感染予防管理、排膿促進及び切開創を避けた授乳指導並びに(1)に規定する包括的なケア及び指導を行った場合に、分娩1回につき8回に限り算定する。

(3)乳腺炎重症化予防ケア・指導料1を算定した後に乳腺膿瘍切開術を行った場合、引き続き乳腺炎重症化予防ケア・指導料2を分娩1回につき8回に限り算定できる。

(4)当該ケア及び指導を実施する医師又は助産師は、包括的なケア及び指導に関する計画を作成し計画に基づき実施するとともに、実施した内容を診療録等に記載する。

(※引用:「診療報酬点数」今日の臨床サポート様HPより)

1.× 入院している褥婦は、算定「できない」。なぜなら、乳腺炎重症化予防ケア・指導料は、外来診療において提供されるサービスであるため。乳腺炎重症化予防ケア・指導料の注釈において、「1 イについては、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、入院中の患者以外の患者であって、乳腺炎が原因となり母乳育児に困難を来しているものに対して、医師又は助産師が乳腺炎に係る包括的なケア及び指導を行った場合に、1回の分娩につき4回に限り算定する。2 ロについては、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、入院中の患者以外の患者であって、乳腺炎が悪化し区分番号K472に掲げる乳腺膿瘍切開術を行ったことに伴い母乳育児に困難を来しているものに対し、医師又は助産師が乳腺膿瘍切開創の管理を含む乳腺炎に係る包括的なケア及び指導を行った場合に、1回の分娩につき8回に限り算定する」と記載されている(※引用:「診療報酬点数」今日の臨床サポート様HPより)。

2.〇 正しい。医師が必要と認めた場合に算定できる
3.× 「看護師」ではなく医師または助産師がケアを実施した場合も算定できる。
4.× 「母乳育児を行っていない褥婦」ではなく乳腺炎が原因となり母乳育児に困難がある患者が算定できる。
乳腺炎重症化予防ケア・指導料において、「乳腺炎重症化予防ケア・指導料1は、入院中以外の乳腺炎の患者であって、乳腺炎が原因となり母乳育児に困難がある患者に対して、医師がケア及び指導の必要性があると認めた場合で、乳腺炎の重症化及び再発予防に係る指導並びに乳房に係る疾患を有する患者の診療について経験を有する医師又は乳腺炎及び母乳育児に関するケア・指導に係る経験を有する助産師が、当該患者に対して乳房のマッサージや搾乳等の乳腺炎に係るケア、授乳や生活に関する指導、心理的支援等の乳腺炎の早期回復、重症化及び再発予防に向けた包括的なケア及び指導を行った場合に、分娩1回につき4回に限り算定する」と記載されている(※引用:「診療報酬点数」今日の臨床サポート様HPより)。

5.× 算定対象となる褥婦であれば、「何回でも」ではなく分娩1回につき4回に限り(乳腺炎重症化予防ケア・指導料1の場合)算定できる。ちなみに、乳腺炎重症化予防ケア・指導料2の場合、分娩1回につき8回に限り算定できる。乳腺炎重症化予防ケア・指導料2は、入院中以外の乳腺炎の患者であって、乳腺膿瘍切開術を行ったことに伴い母乳育児に困難がある患者に対して行われる。

 

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