第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午後116~120】

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次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(72 歳、男性)。妻と2人暮らし。朝時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール(JCS)Ⅱ- 10。右片麻痺および失語がみられる。
 Aさんのバイタルサインは、体温37.0 ℃、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90 mmHg。身長160 cm、体重60 kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRI を行う予定である。

116 Aさんは、左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断され、組織プラスミノーゲンアクチベータ(t-PA)による血栓溶解療法が行われた。入院から2日後、右片麻痺は残存しているものの、ジャパン・コーマ・スケール(JCS)Ⅰ-3 と改善がみられた。
 多職種カンファレンスで経口栄養を検討したが、言語聴覚士による評価では、Aさんは誤嚥のリスクが高いと判断され、経鼻胃管による経管栄養を行うこととなった。
 Aさんに行う経管栄養法について適切なのはどれか。

1.白湯から開始する。
2.開始前に胃残渣を確認する。
3.経鼻胃管挿入中は嚥下訓練を中止する。
4.1日の目標摂取エネルギー量は2,200kcal とする。

解答2

解説

本症例のポイント

・Aさん(72歳、男性)
・診断:左中大脳動脈領域の脳梗塞
・血栓溶解療法(t-PA)が行われた。
・2日後:右片麻痺は残存している(JCSⅠ-3 )。
・多職種カンファレンス:経口栄養を検討。
・言語聴覚士「誤嚥のリスクが高い」
・経鼻胃管による経管栄養を行う。
→経鼻経管栄養とは、鼻の穴からチューブを挿入して胃や腸まで通し、栄養剤を注入する方法である。特別な手術が不要で、必要な栄養素を比較的容易に摂取することが可能である。胃食道逆流や誤嚥性肺炎などの合併症を引き起こすリスクがあるため、短期間で口から栄養を摂れるまで回復すると見込まれる場合など、一時的な処置として行われる。

1.× 一般的に、開始するのは「白湯から」ではなく、栄養剤から開始する。白湯は、終了後に流すことで、チューブの閉塞や細菌の繁殖の予防となる。ちなみに、白湯(さゆ)とは、水を沸かしただけで何も入れていない湯のことである。
2.〇 正しい。開始前に胃残渣を確認する。なぜなら、胃液の性状や消化の状態を把握するため。胃残渣量が多い場合には、胃排出能の低下が疑われ、胃残渣量が多い状態で、経管栄養剤を投与すると胃内圧が上昇し、胃食道逆流を起こす可能性がある。空気が引ける場合は、空気を引き、胃内のガス抜きをすることにより、腹部部膨満感や嘔吐を予防する。
3.× 経鼻胃管挿入中は、嚥下訓練を中止する必要はない。なぜなら、経鼻胃管は、短期間で口から栄養を摂れるまで回復すると見込まれる場合など、一時的な処置として行われるため。したがって、言語聴覚士は、挿入中も継続的に嚥下訓練を実施し、嚥下機能を保持・向上していく必要がある。ちなみに、言語聴覚士とは、言語や聴覚、音声、呼吸、認知、発達、摂食・嚥下に関わる障害に対して、その発現メカニズムを明らかにし、検査と評価を実施し、必要に応じて訓練や指導、支援などを行う専門職である。
4.× 1日の目標摂取エネルギー量は、「2,200kcal 」ではなく1,600kcalである。なぜなら、本症例は、70歳を超え、身体活動レベルⅠであるため。身体活動レベルⅠは、「生活の大部分が坐位で静的な活動が中心である場合」、レベルⅡは「座位中心の仕事だが日常生活での歩行や家事、軽いスポーツなどいずれかを行う場合」、レベルⅢは「移動や立位の多い仕事、スポーツなどの余暇活動を活発に行っている場合」を指す。

(※図引用:「エネルギーの食事摂取基準」厚生労働省HPより)

 

 

 

 

次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(72 歳、男性)。妻と2人暮らし。朝時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール(JCS)Ⅱ- 10。右片麻痺および失語がみられる。
 Aさんのバイタルサインは、体温37.0 ℃、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90 mmHg。身長160 cm、体重60 kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRI を行う予定である。

117 入院3日の20時、Aさんは覚醒し、点滴を触ったり、経鼻胃管を抜こうとしたりしており、落ち着かない様子である。
 担当看護師が最初に行う対応で適切なのはどれか。

1.身体拘束を行う。
2.早めに消灯をする。
3.バイタルサインを測定する。
4.向精神薬の使用を検討する。

解答3

解説

本症例のポイント

・・Aさん(72歳、男性、左中大脳動脈領域の脳梗塞
・入院3日20時:落ち着かない様子。
・覚醒し、点滴を触ったり、経鼻胃管を抜こうとしている。
→本症例は、せん妄が疑われる。せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度~中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤よってせん妄が引き起こされる場合も多い。【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。

【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 (夜間せん妄)
④通常は数日から1週間でよくなる。

【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。

1.× 身体拘束を行うと判断するには時期尚早である。また、身体拘束や隔離の開始の判断は、担当看護師ではなく医師が行う。むしろ、身体拘束は、せん妄の誘発因子である。ちなみに、身体拘束が認められる3つの条件(切迫性非代替性一時性)がないと行えない。
2.× あえて、早めに消灯をする必要はない。なぜなら、早めの消灯が、素直に入眠につながる可能性は低く、また、せん妄の予防にはつながらないため。主な予防方法として、昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をすることが大切である。
3.〇 正しい。バイタルサインを測定する。なぜなら、本症例はせん妄が疑われるため。せん妄の原因として、脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術など様々である。脳梗塞の悪化などが生じている可能性があるため、バイタルサインを測定し、身体的な変化や異常がないかを確認する。
4.× 向精神薬の使用を検討する優先度は低い。なぜなら、本症例はせん妄が疑われ、せん妄に対し働きかけができることが投与以外にも考えられるため。まずは、せん妄の主な予防方法を行ってみる。向精神薬には、抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬などがある。それでも改善がみられない場合には、向精神薬の使用も検討することがあげられる。

患者の隔離について

第三 患者の隔離について
一 基本的な考え方
①患者の隔離(以下「隔離」という)は、患者の症状からみて、本人又は周囲の者に危険が及ぶ可能性が著しく高く、隔離以外の方法ではその危険を回避することが著しく困難であると判断される場合に、その危険を最小限に減らし、患者本人の医療又は保護を図ることを目的として行われるものとする。
②隔離は、当該患者の症状からみて、その医療又は保護を図る上でやむを得ずなされるものであつて、制裁や懲罰あるいは見せしめのために行われるようなことは厳にあつてはならないものとする。
③十二時間を超えない隔離については精神保健指定医の判断を要するものではないが、この場合にあつてもその要否の判断は医師によつて行われなければならないものとする。
④なお、本人の意思により閉鎖的環境の部屋に入室させることもあり得るが、この場合には隔離には当たらないものとする。この場合においては、本人の意思による入室である旨の書面を得なければならないものとする。

(※参考:「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第三十七条第一項の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準」厚生労働省HPより)。

 

 

 

 

次の文を読み118、119 の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、経産婦)は、夫(35歳)と長男のB君(3歳)との3人暮らし。これまでの妊娠経過に異常はなかった。20時に体重3,150gの男児を正常分娩した。分娩所要時間は6時間30分、分娩時出血量は480mLであった。第1度会陰裂傷のため、縫合術を受けた。その他の分娩の経過に問題はなかった。

118 Aさんは翌日の2時に尿意があり、自然排尿があった。時に「昨夜は後陣痛の痛みが強くて眠れませんでした。おっぱいを飲ませたら、後陣痛がさらに強くなって、汗が出てきました」と言う。子宮底の高さは臍高、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられる。Aさんのバイタルサインは、体温37.0℃、脈拍68/分、血圧125/70mmHgであった。
  このときのAさんへの対応で適切なのはどれか。

1.授乳を促す。
2.入浴を勧める。
3.骨盤底筋体操を指導する。
4.鎮痛薬の使用を医師に相談することを伝える。

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさん(34歳、経産婦)
妊娠経過に異常なし(体重3,150gの男児、正常分娩)
・分娩所要時間:6時間30分
・分娩時出血量:480mL
・第1度会陰裂傷:縫合術を受けた。
・その他の分娩の経過:問題なし

・翌日2時:尿意あり、自然排尿あり。
・「昨夜は後陣痛の痛みが強くて眠れませんでした。おっぱいを飲ませたら、後陣痛がさらに強くなって、汗が出てきました」と。
子宮底の高さ:臍高子宮:硬く触れ血性悪露:中等量
・体温37.0℃、脈拍68/分、血圧125/70mmHg。
→本症例は、正常分娩で、分娩前・後も子宮復古状態を含め良好な経過をたどっている。ただし、強い後陣痛の訴えがある。後陣痛とは、赤ちゃんを出産した後に、子宮が元の大きさに戻ろうと収縮する時に生じる痛みのこと(生理的反応)である。子宮を収縮させることで、胎盤が剥がれた部分の血管断裂部を圧迫し、止血する役割がある。子宮復古を促進する生理な反応のひとつであり、初産婦に比べ経産婦で強い

1.× 授乳を促す必要ない。なぜなら、Aさんは「昨夜は後陣痛の痛みが強くて眠れませんでした」と不眠の訴えが強いため。むしろ、「おっぱいを飲ませたら、後陣痛がさらに強くなって、汗が出てきました」と悪化する可能性が高い。これは、授乳時の乳頭への吸啜刺激が、後陣痛促進作用のあるオキシトシンの放出を促進したためと考えられる。オキシトシンとは、脳下垂体後葉から分泌される。乳汁射出子宮収縮作用がある。また、分娩開始前後には分泌が亢進し、分娩時に子宮の収縮を促し、胎児が下界に出られるように働きかける。児の吸啜刺激によって分泌が亢進し、分娩後の母体の子宮筋の収縮を促す。
2.× 入浴を勧める必要はない。なぜなら、湯船を使用した入浴は、上行感染を予防しなければならず、産後1か月ほど控える必要があるため。ちなみに、産後のシャワーは、2~3日目から可能となる。ちなみに、帝王切開で出産した場合も、3~6日目くらいから可能となる。湯船を使ったお風呂は、産後一ヶ月後にある「一ヶ月健診」で医師から許可が下りることで可能となる。
3.× 骨盤底筋体操を指導する必要はない。なぜなら、Aさんは尿意あり、自然排尿あり、尿漏れに関する悩みは聞かれていないため。骨盤底筋体操とは、尿失禁の予防・改善のために肛門挙筋および尿道周囲、膣周囲の括約筋群を鍛える方法である。骨盤底筋群などの筋力増強力は、一般的には腹圧性尿失禁や過活動膀胱、および骨盤臓器脱に有効とされている。
4.〇 正しい。鎮痛薬の使用を医師に相談することを伝える。なぜなら、Aさん「後陣痛の痛みが強くて眠れませんでした」と痛みによる不眠を訴えている。発汗を伴うほどの痛みであることから、医師に相談するのが望ましい。

子宮復古の状態

・分娩直後:①子宮底長(11~12cm)、②子宮底の高さ(臍下2~3横指)、③悪露の色調・におい(赤色:鮮血性、血液のにおい)
・分娩後12時間:①子宮底長(15cm)、②子宮底の高さ(臍高~臍上1~2横指少し右方に傾く)、③悪露の色調・におい(赤色:鮮血性、血液のにおい)
・1~2日:①子宮底長(11~17cm)、②子宮底の高さ(臍下1~2横指)、③悪露の色調・におい(赤色:鮮血性、血液のにおい)
・3日:①子宮底長(9~13cm)、②子宮底の高さ(臍下2~3横指)、③悪露の色調・におい(褐色、赤褐色:軽い異臭)
・4日:①子宮底長(9~10cm)、②子宮底の高さ(臍と恥骨結合の中央:臍恥中央)、③悪露の色調・におい(褐色、赤褐色:軽い異臭)
・5日:①子宮底長(8~11cm)、②子宮底の高さ(恥骨結合上縁3横指)、③悪露の色調・におい(褐色、赤褐色:軽い異臭)
・6日:①子宮底長(8~11cm)、②子宮底の高さ(恥骨結合上縁3横指)、③悪露の色調・におい(褐色、赤褐色:軽い異臭)
・7~9日:②子宮底の高さ(恥骨結合上わずかに触れる)、③悪露の色調・におい(褐色、赤褐色:軽い異臭)
・10日以降~3週間:②子宮底の高さ(腹壁上より触知不能)、③悪露の色調・におい(黄色・無臭)
・4~6週間:③悪露の色調・におい(白色・無臭)

 

 

 

 

次の文を読み118、119 の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、経産婦)は、夫(35歳)と長男のB君(3歳)との3人暮らし。これまでの妊娠経過に異常はなかった。20時に体重3,150gの男児を正常分娩した。分娩所要時間は6時間30分、分娩時出血量は480mLであった。第1度会陰裂傷のため、縫合術を受けた。その他の分娩の経過に問題はなかった。

119 産褥5日。Aさんの退院のため、夫とB君が迎えに来た。AさんはB君の自宅での様子を夫から聞いた。B君は「ご飯を食べさせてほしい」と訴えたり、「赤ちゃんを家に連れて来ないで」と泣いたりしていたという。そのことを知ったAさんはB君を抱きしめ、B君の話をゆっくり聞いていた。Aさんは退院後のB君への対応について心配になり、看護師に相談した。
 Aさんへの説明で最も適切なのはどれか。

1.「B君に好きな物を食べさせましょう」
2.「B君の世話は夫にしてもらいましょう」
3.「B君と一緒に赤ちゃんの世話をしましょう」
4.「B君に兄としてしっかりするように話しましょう」

解答3

解説

本症例のポイント

・産褥5日:Aさん退院。
・B君「ご飯を食べさせてほしい」「赤ちゃんを家に連れて来ないで」と泣く。
・Aさんは、退院後のB君への対応について心配になった。
→B君は、これまで両親からの愛情や関心が、赤ちゃんに移ってしまうのではないか?という不安から、防衛機制の一つである「赤ちゃん返り(退行)」の症状がみられている。赤ちゃんを家族として受け入れながら、B君の情緒的な安定が保てるように配慮することが大切になる。退行とは、ある程度の発達を遂げた者が、より低い発達段階に「子供がえり」して、未熟な行動をすることをいう。

1.× B君に好きな物を食べさせる優先度は低い。なぜなら、退行がみられている原因は、これまで両親からの愛情や関心が、赤ちゃんに移ってしまうのではないか?という不安が大きいため。
2.× B君の世話を夫にしてもらうことの優先度は低い。なぜなら、B君は母親・父親両方からの愛情も求めているため。
3.〇 正しい。「B君と一緒に赤ちゃんの世話をしましょう」と説明する。なぜなら、今後B君には兄としての役割が期待されているため。世話が必要な赤ちゃんの状況を知ることで、Bの精神的な成長にも期待できる。一方で、両親はBくんと二人きりになる時間を作るなど、愛情を十分に伝える必要がある。
4.× B君に兄としてしっかりするように話す優先度は低い。なぜなら、B君は3歳であるため。しっかりするように話したところで、気持ちの整理や理解は難しいと考えられる。

防衛機制とは?

防衛機制とは、人間の持つ心理メカニズムであり、自分にとって受け入れがたい状況や実現困難な目標に対して、自我を保つために無意識で発動する心理的な機構である。防衛機制には、短期的には精神状態を安定させる作用があるが、長期的にみればかえって精神を不安定にさせてしまうものもある。

 

 

 

 

次の文を読み120の問いに答えよ。
 Aさん(82歳、男性)。長男夫婦との3人暮らし。4年前に認知症と診断された。Barthel(バーセル)インデックスは100点、Mini Mental State Examination(MMSE)は18点。環境の変化で落ち着きがなくなることがある。日頃は温泉旅行やカラオケを楽しんでいる。右外果にできた創傷から右下の腫脹と疼痛が出現したため病院を受診したところ、蜂窩織炎と診断されて入院した。入院翌日、右下腿の腫脹と疼痛は続いている。担当看護師は、認知症の行動・心理症状(BPSD)を最小限にするための看護を計画することとした。

120 担当看護師が計画するAさんへの看護で適切でないのはどれか。

1.右下腿を足浴する。
2.右下腿を挙上する。
3.温泉旅行の話をする。
4.Aさんが好きな歌を歌う機会をつくる。

解答1

解説

本症例のポイント

・Aさん(82歳、男性、認知症:4年前)。
・長男夫婦との3人暮らし。
・BI:100点、MMSE:18点
・環境の変化で落ち着きがなくなることがある。
・日頃:温泉旅行やカラオケを楽しんでいる。
蜂窩織炎:右外果にできた創傷から右下腿の腫脹と疼痛が出現した。
・入院翌日:右下腿の腫脹と疼痛は続いている。
→Mini-Mental State Examination(ミニメンタルステート検査:MMSE)とは、認知障害(認知症・せん妄・健忘性障害)のスクリーニングとして国際的によく用いられている検査である。内容は、見当識・記銘力・注意と計算・想起・言語・組み立ての各項目があり、30点満点で評価する。26点以下で軽度認知障害の疑いを示し、23点以下では認知障害の可能性が高いことを示す。

蜂窩織炎とは、皮膚とその下にある皮下脂肪にかけて、細菌が入り込んで、感染する皮膚の感染症である。スキンケアが重要である。また、浮腫が出現した時の対処として、①スキンケア、②マッサージによるリンパドレナージ、③圧迫療法、④浮腫減退運動療法を総合的に行う。

【認知症の主な症状】
①中核症状:神経細胞の障害で起こる症状
(例:記憶障害、見当識障害、理解・判断力の低下、失語・失行など)
②周辺症状:中核症状+(環境要因や身体要因や心理要因)などの相互作用で起こる様々な症状
(例:徘徊、幻覚、異食、せん妄、妄想、不安など)

1.× 右下腿を足浴するのは禁忌である。なぜなら、本症例は「蜂窩織炎による右下腿の腫脹と疼痛は続いている」ため。つまり炎症が起きているため、温熱(温罨法)は禁忌となり、寒冷(冷罨法)を実施する必要がる。また、蜂窩織炎とは、皮膚とその下にある皮下脂肪にかけて、細菌が入り込んで、感染する皮膚の感染症である。感染のリスクからも行わないほうが良い。
2.〇 正しい。右下腿を挙上する。なぜなら、本症例は「蜂窩織炎による右下腿の腫脹と疼痛は続いている」ため。炎症症状の対応の基本として、RICE処置があげられる。RICE処置は、疼痛を防ぐことを目的に患肢や患部を安静(Rest)にし、氷で冷却(Icing)し、弾性包帯やテーピングで圧迫(Compression)し、患肢を挙上すること(Elevation)が基本である。
3.〇 正しい。温泉旅行の話をする。過去の思い出を語ってもらう心理療法は回想法と呼ばれる。回想法とは、アルバムや昔の遊び道具や生活用品などを使い(昔懐かしい駄菓子を食べる、童謡などのなじみの歌を聴くなど)して、その当時のエピソードを思い出して話してもらい、人生を振り返り思い出を語ることにより、気持ちを安定させたり、感情・意欲を高揚させたりする方法である。記憶障害(認知症)に用いられる。
4.〇 正しい。Aさんが好きな歌を歌う機会をつくる。歌を歌うことは、音楽療法と呼ばれる。音楽療法とは、「音楽のもつ生理的、心理的、社会的働きを用いて、心身の障害の軽減回復、機能の維持改善、生活の質の向上、問題となる行動の変容などに向けて、音楽を意図的、計画的に使用すること(日本音楽療法学会)」と定義されている。メロディを聴き、リズムに体を揺らし、歌詞を思い出し、声を出すなど、音楽を通してさまざまな脳の部位が協調して働くことによって、脳が活性化されるため、認知症患者に対して行われる。

 

 

※注意:解説はすべてオリジナルのものとなっています。私的利用の個人研究・自己研鑽のため作成いたしました。間違いや分からない点があることをご了承ください。またコメントにて解き方等教えてくださると幸いです。

※問題引用:第104回保健師国家試験、第101回助産師国家試験、第107回看護師国家試験の問題および正答について

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