第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午前91～95】

解答1

解説

（図引用：「看護師 イラスト集【フリー素材】」看護roo!様HPより）

1．〇　正しい。発作時はST低下がある（※図参照）。
2～5．×　発作時はP波が低下している/安静時と発作時ともにQRS幅が拡大しているとはいえない。P波は心房の興奮である。P波の消失、幅が広く形の異なるQRSを認めた場合は、心室性期外収縮を疑う。心室性期外収縮とは、本来の洞結節からの興奮より早く、心室で興奮が開始していることをいう。
3～4．×　安静時は異常Q波がある/安静時は冠性T波があるとはいえない。ST上昇、異常Q波、冠性T波がみられている場合は、心筋梗塞を疑う。心筋梗塞では、T波の増高が最も早くみられ、時間の経過と共に【ST上昇→異常Q波→冠性T波】がみられるようになる。ちなみに、異常Q波とは、幅が0.04秒以上、または、Q波の深さがR波の高さの1/4であることを指す。また、冠性T波とは、急性心筋梗塞を発症してから1～4週後に認められる左右対称性の陰性T波である。発作時、安静時ともにT波は陽性となる。

解答3・4

解説

1．×　乏尿の有無より優先度が高いものが他にある。乏尿の原因は、腎炎、ネフローゼあるいは心不全などが考えられる。ちなみに、乏尿とは、1日の尿量が400mL以下となった状態である。
2．×　皮膚の黄染より優先度が高いものが他にある。横断の原因として、血中ビリルビンの上昇があげられる。血中ビリルビンの上昇する要因として、①肝臓そのものの不調、②赤血球が沢山分解されること、③肝臓で作られる胆汁という消化液の通り道である胆管が詰まることなどがあげられる。
3～4．〇　正しい。出血の有無/両足背動脈の触知は手術直後の観察項目である。経皮的冠動脈形成術とは、冠動脈内腔の狭くなった部分にカテーテルを使って拡げる治療である。主な合併症は急性心筋梗塞、急性心不全、重症不整脈、血管損傷、造影剤やその他の薬によるアレルギーなどによるショック、塞栓、出血、感染症などの可能性がある。したがって、①出血の有無、②両足背動脈の触知などを観察する必要がある。本症例の場合は、設問文より「カテーテルを右大腿動脈から挿入されている」ため、血栓が形成された場合、大動脈の末梢に循環障害をきたすこと（両足背動脈が触知しにくくなること）がある。また、設問文より「手術中から抗凝固療法を実施している」ため、出血しやすいこと（他の臓器や血尿）にも観察対象である。
5．×　穿刺部位の感染徴候より優先度が高いものが他にある。なぜなら、感染徴候は手術直後には現れないため。創部感染とは、皮膚を縫合している創部に感染が起こっている状態であり、術後2～3日以降に起こり、5〜7日がピークである。

解答3・5

解説

1．×　水分摂取を控える必要はない。なぜなら、脱水により塞栓のリスクが助長されるため、むしろ水分摂取を促す。また、経皮的冠動脈形成術の合併症として、急性心筋梗塞、急性心不全、重症不整脈、血管損傷、造影剤やその他の薬によるアレルギーなどによるショック、塞栓、出血、感染症などの可能性がある。
2．×　肉類を多く食べる必要はない。なぜなら、肉類の多いと動脈硬化を促進するため。本症例が呈している労作性狭心症とは、心臓に栄養を送る血管である冠動脈の一部が動脈硬化によって75％以上狭窄し、血流の流れが悪くなってしまう状態である。したがって、動脈硬化を予防するため、魚、大豆・大豆製品、緑黄色野菜を含めた野菜、海藻、きのこ類、こんにゃくを積極的にとるよう助言する。
3．〇　正しい。｢睡眠時間を確保しましょう｣と退院指導する。なぜなら、本症例の術前の生活は、不規則な生活で、ストレス多く、睡眠不十分であったため。また、睡眠不足により体内に蓄積したストレスや疲労は、高血圧や動脈硬化を引き起こす原因になる。 睡眠時間が5時間以下の人は、7〜8時間睡眠の人に比べ、高血圧の発症率が2倍に増えるという報告ある。
4．×　自動車の運転をやめる必要はない。なぜなら、現状、術後は順調で、手術後4日に退院予定が決まっているため。長時間の運転は血栓の形成（エコノミー症候群）を助長するため注意する必要がある。
5．〇　正しい。｢次回の外来受診までは重い荷物を運ぶ作業は控えましょう｣と退院指導する。なぜなら、重い荷物を運ぶ作業は、心臓に負担（血圧上昇や心拍数増加など）を強いるため。ちなみに、本症例は、術前にも、「荷物を運ぶときに胸部の圧迫感が繰り返し出現」していた。現在も｢家に戻ってもまた症状が出るのではないかと心配です｣と言っていることからも重い荷物を運ぶ作業は控えるよう指導する。

解答2

解説

1．×　貧血のため「脈拍が速い」とはいえない。なぜなら、Aさんは、Hb13.8g/dL（成人男性のヘモグロビン基準値は14～18g/dL）であるため。したがって、Aさんは貧血を認められない。また、設問文より「Aさんには創部痛があり呼吸が浅い」という記述がある。脈拍が速い主な原因として、疼痛により交感神経が優位に働いているためと考えられる。
2．〇　正しい。疼痛のため血圧が高い。設問文から「創部痛があり」と記載されている。疼痛が生じると、ストレスによる交感神経が優位に働き、血圧・脈拍・呼吸数の上昇などがみられる。
3．×　創部感染のため「体温が高い」とはいえない。なぜなら、設問文には「創部に熱感や発赤を認めない」と創部感染を否定的にとらえられるため。術後の体温の上昇は正常の身体反応で、通常、術後2～3日間は、体温は37.0～38.0℃で程度まで上昇する。これは、術後、手術侵襲によって炎症性サイトカインが産生・分泌されることで起こる。サイトカインは情報伝達物質であり、全身に侵襲の発生を伝え、適切な生体反応を起こさせる役割を担う。生体反応の1つとして視床下部の体温調節中枢にサイトカインが作用することで発熱が起こる。
4．×　心不全のため「呼吸数が多い」とはいえない。なぜなら、設問文に「①心音および呼吸音に異常なし、②頸静脈怒張なし、③下肢に浮腫なし」と心不全を否定的にとらえられるため。ちなみに、Aさんの呼吸数22回：頻呼吸（成人の呼吸数の基準値は12～18回/分）は、疼痛があると交感神経が優位となった働きで、血圧・脈拍・呼吸数の上昇などがみられるためと考えられる。

解答4

解説

1．×　術後せん妄とは、手術をきっかけにしておこる精神障害（意識障害のひとつ）で、手術の後いったん平静になった患者さんが1～3日たってから、急激に錯乱、幻覚、妄想状態をおこし、1週間前後続いて次第に落ち着いていくという特異な経過をとる病態をいう。 症状は他にも、一過性・変動性の見当識障害や抑うつ、不安などがみられる。高齢の方に起こりやすく、術後の回復期に起こることが多い。
2．×　乳糖不耐症とは、ミルクに含まれる糖質である乳糖をグルコースとガラクトースに分解する乳糖分解酵素（ラクターゼ）の活性が低下しているために、乳糖を消化吸収できず、著しい下痢や体重増加不良をきたす疾患である。つまり、腸内のラクターゼの不足により牛乳を飲むと下痢を起こす状態である。
3．×　偽膜性大腸炎とは、主に抗菌薬の使用によりクロストリジウム・ディフイシル菌（Clostridium difficile：CD）という菌が異常に増殖して起きる感染性大腸炎の1種である。内視鏡検査で大腸の壁に小さい円形の膜が見られる。薬剤服用後数日から2～3週間後に下痢、発熱、腹痛など の症状が出始める。
4．〇　正しい。ダンピング症候群とは、胃切除後、摂取した食物が急速に小腸に流入するために起こる。2種類に分類され、①早期ダンピング症候群：食事中や直後（30分程度）にみられる早期と、②後期ダンピング症候群：食後2～3時間たってみられる後期（晩期）に分けられる。早期ダンピング症候群は、食物が腸に急速に流れ込むことで起こる。主な症状は、動悸、めまい、冷汗、顔面紅潮、全身倦怠感など。腹痛、下痢、悪心、嘔吐などの腹部症状がみられる場合もあり、本症例の症状と合致する。