第108回（R7） 助産師国家試験 解説【午前41～45】

解答１

解説

1．〇　正しい。すぐに来院してもらう。なぜなら、本症例はB群溶血性レンサ球菌陽性であるため。B群溶血性レンサ球菌は、分娩時の産道感染によって新生児に重症感染症（肺血症、肺炎、髄膜炎）を引き起こすことがあるため。予防処置として、分娩時にペニシリン系抗菌薬投与を行う。また、本症例は午後7時の時点で「子宮収縮が15分間隔になり、生理痛のような痛み」が認められている。初産婦では規則的な子宮収縮が10分間隔、経産婦では15分間隔になったのを目安に入院してもらうことが多い。分娩の開始が近づいているサインとして、①おしるし（血性分泌）、②規則的な子宮収縮があげられる。①おしるし（血性分泌）：分娩前の子宮の収縮（前陣痛）によって子宮口が開き始めると、卵膜（胎児を包んでいる膜）が子宮から少しずつはがれて、ここからにじみ出る血液と、子宮口の分泌物が混じったおりものがみられる。分娩の準備ができた「しるし」ではあるが、すぐに分娩になるとは限らない。分娩の４～５日前にみられることもあり、陣痛が始まってからみられることもある。また、「おしるし」が、みられないこともある。②規則的な子宮収縮：お腹が張って、腰へもひびく状態が一定の間隔で規則的に起こる。この子宮収縮が10分間隔で起こるようになったら陣痛が始まったことになる（参考：「1．お産の始まりと入院 」松戸市HPより）。

2～3．×　破水後にもう一度電話してもらう。明日の午前中に外来を受診してもらう。
これらは不適切な対応である。なぜなら、処置の対応が遅くなってしまうため。破水とは、卵膜が破れて羊水が子宮外に流出することである。破水は、臍帯脱出や上行感染、胎児機能不全などの原因となり得る。分娩が始まる前の破水は前期破水、分娩開始以降で子宮口全開大前の破水を早期破水、子宮口全開大に達する頃の破水を適時破水という。そのため、経過に合わせた看護を行う必要がある。

4～5．×　陣痛が10分間隔になったら来院してもらう。いきみたい感じがでてきたら来院してもらう。
これらは不適切な対応である。なぜなら、｢病院までは30分くらい」かかるため。また、本症例はB群溶血性レンサ球菌陽性である。急変も視野に入れ、病院到着前に分娩が進んでしまうリスクも考慮する。

解答２・３

解説

（図引用：「異常分娩の管理と処置」より）

1．×　入浴するよう促す優先度は低い。なぜなら、本症例は①胎児の回旋異常と、②腰部痛があるため。また、入浴の希望は聞かれず、「薄いピンク色の羊水は流出（破水後）」している。破水後は、細菌感染のリスクを避けるべきである。

2．〇　正しい。四つん這いの姿勢になるよう促す。なぜなら、四つん這い分娩は、産痛緩和や臍帯圧迫の解除、回旋異常が自然に矯正されるなどが期待されるため。また、その他の特徴として、産道裂傷をきたしにくいこと、腰痛を緩和できることなどがあげられる。

3．〇　正しい。エネルギー源となる食事の摂取を勧める。なぜなら、分娩には多くのエネルギーを消費するため。分娩第１期による適切な栄養補給は、母体の疲労を軽減し、分娩の進行のサポートに寄与する。

4．×　Valsalva〈バルサルバ〉法を実施してもらうのは、分娩第２期である。本症例は、分娩第１期である。
・バルサルバ法とは、息を止めて声門を閉じて長くいきむ呼吸法であり、その適応は第２期分娩遷延や微弱陣痛、胎児機能不全（胎児心拍異常）で急速に娩出が必要な場合など、特別の場合に限定する。

5．×　分娩監視装置による連続モニタリングから、間欠的胎児心拍数聴取にする必要はない。なぜなら、胎児心拍数陣痛図の波形が「レベル2」であるため。つまり、連続的胎児心拍数モニタリングを実施する。①分娩第１期には分娩監視装置を一定時間（20分以上）使用する。②正常胎児心拍数パターンであれば、その後６時間は間欠的心拍数聴取（15〜90分ごと）でもよい（※参考：産婦人科診療ガイドライン産科編2020）。したがって、入院時・破水時は連続的胎児心拍数モニタリングを20分間行う必要性があるとしている。一方、母体や胎児に合併症がある場合は連続モニタリングが求められる。ガイドラインでは、母体側要因として、糖尿病合併、高血圧症候群などに加え、脳性麻痺、子癇などの既往症や子宮切開手術の既往をあげている。
・間欠的胎児心拍数聴取とは、超音波ドプラ装置が使用され、動きのある部分（心臓など）の検出を行う装置である。ドプラによる間欠的胎児心拍数聴取によって胎児一過性徐脈の波形の分類を行ったことは医学的妥当性がないと報告されている。

（※引用：「胎児心拍数モニタリング―胎児心拍数陣痛図の判読と胎児管理の指針」日本産婦人科医会様HPより）

解答５

解説

1．×　脱水と断定できる所見は不十分である。なぜなら、 Aさんは口渇がないため。脱水であれば、口渇や血圧低下、尿量減少といった症状が見られる。
・脱水症とは、体内の水分が足りない状態のことをいう。自覚症状は、口の渇きや体のだるさ、立ちくらみなどがあげられる。他にも、皮膚や口唇、舌の乾燥、皮膚の弾力性低下、微熱、食欲低下、脱力、意識障害、血圧低下、頻脈なども出現しやすい。

2．×　尿路感染症と断定できる所見は不十分である。尿路系の炎症として、主に膀胱炎・尿道炎（尿路感染症）があげられる。尿路感染症の症状は、急性単純性膀胱炎では排尿痛、頻尿、尿意切迫感、残尿感、下腹部痛が、急性単純性腎盂腎炎では発熱、悪寒、側腹部痛が、主たるものである。複雑性尿路感染症では膀胱炎、腎盂腎炎それぞれにおいて、単純性と同様の症状が見られるが、無症状に近いものから、強い症状を呈するものまで幅が広い。上部尿路閉塞に伴う膿腎症では高熱が続くこともある。

3．×　子宮復古不全と断定できる所見は不十分である。なぜなら、Aさんの子宮収縮は良好で、子宮底の高さも臍高で硬く触れているため。
・子宮復古不全とは、妊娠によって大きくなった子宮が出産を終えて元に戻る過程である子宮復古に異常が起き、通常の子宮収縮が認められない病態である。 原因は、①子宮内に胎盤の一部が残っている場合（子宮内残留）や、②母体疲労によるもの、③胎盤や卵膜の子宮内感染など原因は多岐に渡る。本症例の子宮底の高さは臍高で硬く触れ、流血はないことから、むしろ子宮復古は良好であると考えられる。

4．×　骨盤底筋群の弛緩は、尿が出せなくなる（尿閉）ではなく「失禁」の原因となる。骨盤底筋群とは、子宮、膀胱、直腸を含む骨盤臓器を支える筋肉で、骨盤底筋を強化することで尿漏れ対策となる。排便時に便を押し出す力が低下（＝骨盤底筋群の筋力の低下）し、便秘の原因となる。

5．〇　正しい。膀胱壁の平滑筋の麻痺は、Aさんの尿が出ない原因で考えられる。なぜなら、分娩中は、胎児の下降による膀胱への圧迫や、硬膜外麻酔などの影響で、膀胱を収縮させる平滑筋や排尿に関わる神経が一時的に麻痺したり、機能が低することがあるため。これにより、尿意は感じるものの、自力で排尿できない尿閉の状態になることがある。
・膀胱平滑筋は、排尿時に収縮する。排尿時には中枢からの指令で、膀胱に分布する副交感神経が興奮して膀胱平滑筋が収縮し、膀胱内の尿を排泄する。

解答３

解説

1．×　酸素投与を行う必要はない。なぜなら、本児と母体とも低酸素状態を示唆する兆候はみられないため。ちなみに、酸素投与は、胎児仮死の兆候がある場合や、母体に呼吸困難やチアノーゼが見られる場合など、医学的に必要と判断される状況で行われる。

2．×　仰臥位を勧める優先度は低い。左側臥位で過ごすよう説明する。なぜなら、仰臥位低血圧症候群を避けるため。ちなみに、仰臥位低血圧症候群とは、妊娠末期の妊婦が仰臥位になった際、子宮が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫することにより右心房への静脈還流量が減少、心拍出量が減少し低血圧となることである。左側臥位をとることで圧迫が解消され、症状が改善する。

3．〇　正しい。深呼吸を促す。なぜなら、Aさんは「呼吸が乱れ全身に力が入っている」状態であり、これは陣痛による痛みや不安、過呼吸などを示唆しているため。深呼吸を促すことで、過剰な緊張を緩和し、リラックスを促すことができ、母体の疲労軽減や、胎児への酸素供給の改善にも繋がる。
・分娩第1期は、呼吸法や肛門圧迫で努責（いきみ）を逃す必要がある。なぜなら、早いタイミングで努責（いきみ）を行うと産道に傷がついたり赤ちゃんの頭に無理がかかったりするためである。

4．×　排泄を促す優先度は低い。なぜなら、排泄により、「いきむ」ことにつながり、さらに、呼吸が乱れ全身に力が入ることにつながりかねないため。Aさんの「呼吸が乱れ全身に力が入っている」という状態からも、力を抜くような支援が必要である。

（※引用：「胎児心拍数モニタリング―胎児心拍数陣痛図の判読と胎児管理の指針」日本産婦人科医会様HPより）

解答４

解説

（図引用：「異常分娩の管理と処置」より）

1．×　Aさんの肛門側に、児の顔が向くのは、第３回旋である。

2．×　Aさんの恥骨側に、児の顔が向くことはない。

3．×　Aさんの左足側に、児の顔が向くことはない。

4．〇　正しい。Aさんの右足側が、第4回旋で児の顔が向く方向である（※参考「胎児の産道通過機序｜児の回旋のメカニズム③」看護roo!様HPより）。