第108回（R7） 助産師国家試験 解説【午前46～50】

解答２

解説

1．×　体温（体温37.3℃）は、正常範囲内である。なぜなら、分娩直後から産褥早期にかけて、分娩による疲労や水分喪失、軽度の脱水などにより、一時的に体温が上昇することがよくあるため。1日経っても体温低下しなかったり、38℃以上の発熱が持続する場合は感染症などを疑う。

2．〇　正しい。呼吸数（呼吸数30/分）は、このときの観察結果で正常から逸脱している。なぜなら、成人の安静時の正常呼吸数は通常12～20回/分であるため。30回/分は明らかに頻呼吸であり、分娩後の母体の状態に何らかの異常（例：出血多量による貧血、肺合併症など）がある可能性を示唆している。

3．×　脈拍（脈拍84/分）は、正常範囲内である。なぜなら、一般的な正常脈拍数（60～100回/分）の範囲内であるため。また、分娩直後は、痛みの緩和、子宮収縮、血液循環の変化などにより、一時的に脈拍が上昇することがよくある。異常な頻脈（100回/分以上）の場合は、異常を疑う。

4．×　血圧（血圧108/68mmHg）は、正常範囲内である。なぜなら、一般的な正常血圧範囲内（80～120mmHg）の範囲内であるため。分娩後の血圧は、分娩前の状態や出血量によって変動するが、この数値は正常な血圧の範囲内であり、特に低血圧や高血圧を示すものではない。

5．×　出血量（出血量40mL）は、正常範囲内である。なぜなら、一般的な正常出血量範囲内（50mL以下）の範囲内であるため。したがって、子宮収縮が良好で止血が順調に進んでいることを示している。ちなみに、多量の出血（特に、1時間あたり100mLを超える場合など）は、弛緩出血などの異常を示唆する。

解答２

解説

（※図引用：「無痛分娩マニュアル」大阪はびきの医療センター 産婦人科様HPより）

1．×　①（下腿以下）は、総腓骨神経支配である。総腓骨神経麻痺とは、腓骨頭部（膝外側）の外部からの圧迫などによって、腓骨神経の機能不全をきたしている状態である。

2．〇　正しい。②（T10以下）が適切な範囲である（※上図参照）。

3～4．×　③（T2～鼠径部）、④（C4）は、範囲内とはいえない。

解答１・３

解説

1．〇　正しい。体位を変える。なぜなら、胎児心拍数の急激な低下（徐脈）は、臍帯圧迫や母体低血圧による胎児への血流減少が原因で起こることがあるため。
【高度変動一過性徐脈の優先順位が高い対応】
①子宮収縮薬使用中：減量あるいは投与中止とする。
②分娩中：増大した子宮による大動脈、下大静脈圧迫による心拍出量低下、それに伴う胎盤循環不全防止のために母体の体位変換、とくに側臥位を試みる。
③母体への酸素投与：非再呼吸式マスク（一方向弁付きリザーバーマスク）を用い、10L/分かそれ以上の酸素流量下で80～100%の酸素濃度を確保する。
④その他：ニトログリセリンや塩酸リトドリン等の緊急子宮弛緩、急速輸液投与等がある。
⑤高度徐脈から胎児心拍数が回復しない場合：急速遂娩（読み：すいべん）を行う。遂娩とは、可能な限り速やかに分娩を完了させる必要がある場合に行われる産科手術である。

2．×　抗菌薬の準備をする必要はない。なぜなら、胎児心拍数低下と抗菌薬は、直接的な関連がないため。
・抗菌薬とは、細菌を壊したり、増えるのを抑えたりする薬のことである。細菌による感染症の治療に使用される医薬品である。

3．〇　正しい。医師に診察を依頼する。なぜなら、胎児の徐脈が2分間持続していることから、胎児の状態において緊急性が高い状況でといえるため。医師の判断や処置（例：緊急帝王切開の検討）を検討する必要がある。

4．×　オキシトシンの点滴を準備する必要はない。むしろ、オキシトシンの点滴中であれば中止する必要がある。なぜなら、胎児心拍数が低下している状況で子宮収縮をさらに強めると、子宮胎盤循環がさらに悪化し、胎児の状態を悪化させる危険性があるため。
・オキシトシンとは、子宮収縮薬（点滴静注法）である。 胎児が「徐脈（高度変動一過性徐脈）」が疑われるため、早急に胎児のストレス緩和を目的に、子宮収縮薬（オキシトシン）を中止することにより子宮収縮を停止させる必要がある。

5．×　医師に硬膜外麻酔薬の投薬追加を提案する必要はない。むしろ、硬膜外麻酔薬の投薬追加を中止する必要がある。なぜなら、硬膜外麻酔薬の追加は、母体の血圧をさらに低下させ、胎児への血流減少を悪化させるため。

解答１

解説

1．〇　正しい。酸素を投与する。なぜなら、本児のSpO2が92%（低酸素状態）であるため。新生児のSpO2の目標値は、生後10分後には90%以上に達し、その後95%以上を目指すのが一般的である。

2．×　直接母乳を与える優先度は低い。なぜなら、本児は頻呼吸（120/分）であるため。直接母乳を与えると、誤嚥のリスクが高まり、さらに呼吸状態を悪化させる可能性がある。
・新生児の呼吸数は1分間に30～60回程度である。

3．×　冷罨法で体温を下げる必要はない。なぜなら、本児の直腸温は38.0℃であり、微熱の範囲であるため。また、新生児の体温調節機能は未熟であり、冷罨法のような急激な冷却は低体温を引き起こし、かえって状態を悪化させる危険性がある。

4．×　肺サーファクタント補充療法の準備をする優先度は低い。なぜなら、本児は妊娠40週5日で出生しており、正期産児であるため。したがって、新生児呼吸窮迫症候群の可能性は低い。
・肺サーファクタント補充療法とは、未熟児などで不足しがちな肺サーファクタント（肺を広げる物質）を人工的に補う治療である。これにより肺がうまく膨らみ、呼吸を助けることができる。特に新生児呼吸窮迫症候群の治療に用いられる。
・急性呼吸窮迫症候群（ARDS）とは、重症肺炎、敗血症や外傷などによって、炎症性細胞が活性化され、肺の組織である肺胞や毛細血管に傷害を与え、その結果、肺に水がたまり、重度の呼吸不全が引き起こされた状態のことを指す。 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は一般的に、原因となる疾患や外傷が発生してから24～48時間以内に発生することが多い。

（※図引用：「JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版‐第4章 新生児の蘇生（NCPR）」一般社団法人 日本蘇生協議会より）

解答３

解説

1．×　加湿槽へ生理食塩水を給水する必要はない。なぜなら、保育器の加湿槽には、滅菌蒸留水を使用するのが原則であるため。したがって、生理食塩水を使用すると、塩分が析出して加湿器の故障の原因となるだけでなく、不純物が混入し、児の呼吸器感染のリスクを高める可能性がある。

2．×　保育器の吹出口をシーツで覆う必要はない。なぜなら、保育器の吹出口は、温められた空気を保育器内に循環させるための重要な部分であるため。したがって、保育器の吹出口をシーツで覆うと、空気の循環が阻害され、保育器内の温度や湿度が適切に保てなくなる。

3．〇　正しい。保育器内温度を35℃に設定する。なぜなら、本児の出生体重1,300gの低出生体重児であり、重症新生児仮死の診断を受けているため。また、低出生体重児は体温調節機能が未熟であり、体表面積に対する体重が小さいため、熱放散が大きく、低体温になりやすい特性がある。したがって、体温を適切に維持するために、周囲温度を高めに設定する必要がある。
・一般的に、保育器内温度は、34.0±0.5℃にする。なぜなら、新生児が生まれた際の体重に応じて、適切な体温管理を行う必要があるため。日齢0の場合、1000g未満は保育器内36.0℃に設定する。1000～1500gは保育器内35.0±0.5℃に設定する。1500～2000gは保育器内34.0±0.5℃に設定する。2500g以上は33.0℃に設定する（※参考：（「新生児の診察と検査」著：小川雄之亮）。

4．×　保育器内湿度を「30%」ではなく60％に設定する。なぜなら、出生直後の児は皮膚からの蒸散によって熱や水分が奪われやすく、気道粘膜が乾燥すると細菌やウィルスへの抵抗力が低下しているため。