第108回(H31) 看護師国家試験 解説【午前101~105】

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次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(89歳、女性)は、息子夫婦と3人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度判定基準A-2。腹部膨満感とふらつきを自覚したため受診したところ、原発不明の癌による多臓器への転移と腹水貯留が認められ、入院した。入院時に、医師からAさんと家族に、回復の見込みが低いことが伝えられた。看護師に、Aさんは「もう十分長生きできましたから、自然に最期を迎えたいです」と話した。
 身体所見:身長148cm、体重43kg、腹囲80cm。体温36.8℃、血圧128/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)97%。意識レベル清明。
 検査所見:Hb 6.9g/dL、総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.9g/dL、AST(GOT) 45IU/L(U/L)、ALT(GPT)60 IU/L(U/L)、Na 130mEq/L、K 4.2mEq/L。

101 Aさんは昼間も寝ていることが多くなった。Aさんは「食事はいらないけど冷たいものはほしい」と言い、看護師が準備した氷を少量食べることがある。維持輸液を行っている。医師から家族にAさんの臨終が近いとの説明があった。家族は看護師に「食事をとらないと体力がなくなってしまう。苦痛なく最期を迎えさせてあげたいけれど、少しでも長く生きていてほしい」と言っている。
 家族に対する看護師の説明で最も適切なのはどれか。

1.「食事を介助してください」
2.「点滴をしているので大丈夫です」
3.「食事に栄養補助食品を取り入れます」
4.「Aさんが食べたい物を持ってきてください」

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさん「食事はいらないけど冷たいものはほしい」と。
・看護師が準備した氷を少量食べることがある。
・維持輸液を行っている。
・医師から家族に「Aさんの臨終が近い」と。
・家族「食事をとらないと体力がなくなってしまう。苦痛なく最期を迎えさせてあげたいけれど、少しでも長く生きていてほしい」と。
→Aさんの状態や、医師から家族に「Aさんの臨終が近い」と伝えられていることから、終末期であると考えられる。終末期看護の役割は、患者の残された時間の生活の質(QOL)を高め、その人らしいまっとうできるように援助を行うことである。患者が可能な限り前向きに生活できるような支援体制を提供するという。従来、医療・介護の現場では、終末期における治療の開始・中止・変更の問題は重要な課題のひとつである。疾病の根治を目的とせず延命のみを目的とした対症療法を一般的に延命治療と称し、人工呼吸・人工栄養(経管栄養)、人工透析などが含まれる。しかし、終末期患者では意思疎通の困難な場合も多く、患者の意思に反する治療(延命)になりかねない。治療・ケア内容に関する患者や家族の意思や希望を病状などに応じて繰り返し確認し、それを患者・家族・医療者で共有し、方針を見いだすことが非常に重要である。

1.× 「食事を介助してください」と伝える必要はない。なぜなら、Aさん「食事はいらない」と話しており、その意向に反しているため。終末期看護の役割は、患者の残された時間の生活の質(QOL)を高め、その人らしいまっとうできるように援助を行うことである。
2.× 「点滴をしているので大丈夫です」と伝える必要はない。なぜなら、家族の不安に対して、一方的に拒絶聞いていないように感じ取れるため。家族は、「食事をとらないと体力がなくなってしまう」こと、つまり家族は経口摂取が出来ないことについて不安を抱いている。まずは傾聴・共感が求められる。
3.× 「食事に栄養補助食品を取り入れます」と伝える必要はない。なぜなら、Aさん「食事はいらない」と話しているため。食事を求めていないにもかかわらず、その食事に栄養補助食品を入れても、摂取しなければ効果はない。
4.〇 正しい。「Aさんが食べたい物を持ってきてください」と家族に伝える。なぜなら、Aさんは「食事はいらないが冷たいものがほしい」と希望し、家族は「食事をして長生きしてほしい」と望んでいるため。冷たいもので、栄養があるものがあれば、Aさん・家族の双方にとった意思や希望を叶えることができる。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(89歳、女性)は、息子夫婦と3人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度判定基準A-2。腹部膨満感とふらつきを自覚したため受診したところ、原発不明の癌による多臓器への転移と腹水貯留が認められ、入院した。入院時に、医師からAさんと家族に、回復の見込みが低いことが伝えられた。看護師に、Aさんは「もう十分長生きできましたから、自然に最期を迎えたいです」と話した。
 身体所見:身長148cm、体重43kg、腹囲80cm。体温36.8℃、血圧128/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)97%。意識レベル清明。
 検査所見:Hb 6.9g/dL、総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.9g/dL、AST(GOT) 45IU/L(U/L)、ALT(GPT)60 IU/L(U/L)、Na 130mEq/L、K 4.2mEq/L。

102 1週後、Aさんは反応がなくなり、尿量の減少、血圧の低下、下顎呼吸、チアノーゼがみられるようになり、家族が病室に集まった。「最期に何かしてあげたいけれど、何ができるのかわかりません」と看護師に話した。
 家族に対する看護師の対応で最も優先順位が高いのはどれか。

1.Aさんに話しかけるように勧める。
2.Aさんの全身清拭を行うように勧める。
3.Aさんの背部にクッションを入れるように勧める。
4.Aさんの好んでいた服に着がえさせるように勧める。

解答1

解説

本症例のポイント

・1週後:反応がなくなり、尿量の減少、血圧の低下、下顎呼吸、チアノーゼあり。
・家族「最期に何かしてあげたいけれど、何ができるのかわかりません」と。
→Aさんは、臨死期である。臨死期とは、臨終が差し迫った時期である。症状として、るい痩、ADL(日常生活活動)低下、食欲低下、水分摂取量減少、尿量減少、皮膚虚血、意識レベルの低下、死前喘鳴、下顎呼吸末梢チアノーゼ、チェーンストークス呼吸、橈骨動脈触知不可などが見られる。ちなみに、下顎呼吸とは、呼吸中枢機能がほぼ失われた際の異常呼吸で、全身の低酸素時に起こる呼吸である。下顎は動いてはいるが、十分な肺の酸素化はできていないという特徴を持つことから、死戦期呼吸ともいわれる。臨死期になどに認められる努力様呼吸であり、胸式・腹式呼吸が困難になると出現する。

1.〇 正しい。Aさんに話しかけるように勧める。なぜなら、死の直前までは聴覚は維持されるため。臨終の時を迎え、体から反応が失われた人であっても、元々聴覚がある人の場合、聴覚だけは最後まで残っていることも細菌の研究で言われている。したがって、話しかける、手を握るといったコミュニケーションやスキンシップを家族にとってもらうように助言する。
2.× Aさんの全身清拭を行うように勧める必要はない。なぜなら、Aさんは臨死期であり、全身清拭は負担が大きいため。また、希望や要望がない状態で、家族があえて行う必要性は低い。
3.× Aさんの背部にクッションを入れるように勧める必要はない。なぜなら、Aさんは臨死期であるため。ちなみに、背部にクッションを入れる場合は、円背が強い場合や、廃部にクッションを入れることで安楽が保たれる場合である。
4.× Aさんの好んでいた服に着がえさせるように勧める必要はない。なぜなら、Aさんは臨死期であるため。ちなみに、Aさんの好んでいた服に着がえさせることは、患者が亡くなってから行うケア(エンゼルケア)である。エンゼルケアとは、死後に行う処置、保清、エンゼルメイクなどの全ての死後ケアのことで、逝去時ケアとも呼ばれる。病院であれば、患者が亡くなった後、お見送りするまでを含めていう。以前は、死後処置と呼ばれたこともある。エンジェルケアではないことに注意する。

(※図引用:「異常呼吸」日本臨床検査医学会様HPより)

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(1歳6か月、男児)は、5日前から発熱し、自宅近くのかかりつけ医に通院していたが解熱せず、昨日から眼球結膜の充血、口唇の発赤と亀裂が出現したため入院した。診察では、体幹の発疹と手足の浮腫もあり、川崎病および脱水症と診断された。Aちゃんに対し、点滴静脈内注射による脱水症の治療が開始され、左手掌から前腕までシーネで固定された。Aちゃんは機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。左手背の留置針刺入部には、腫脹や発赤はない。

103 Aちゃんに対する看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.四肢の抑制を行う。
2.気をそらすよう工夫する。
3.点滴静脈内注射のラインを短くする。
4.点滴静脈内注射の必要性を説明する。

解答2

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(1歳6か月、男児、川崎病脱水症
・5日前:発熱、通院したが解熱せず。
・昨日:眼球結膜の充血、口唇の発赤、亀裂が出現した。
・診察:体幹の発疹と手足の浮腫もあり。
・脱水症の治療:点滴静脈内注射、左手掌から前腕までシーネで固定。
機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている
・左手背の留置針刺入部:腫脹や発赤はない。
→川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。症状として、全身の血管に炎症が起こるため、①発熱、②両目が充血、③口や喉が赤い、④全身に赤みのある発疹などが起こる。血管の炎症を抑え、心臓の合併症を残さないことを目的に治療が行われるため、点滴静脈内注射は必須であり、点滴固定の維持点滴漏れ自己抜去を防止することはきわめて重要である。

1.× 四肢の抑制より優先度が高いものが他にある。また、一人の看護師の独断で四肢の抑制は行うことができない。身体抑制は、道具や薬剤を用いて、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制することを言い、内容としては身体拘束とほぼ同義である。身体拘束が認められるためには、①切迫性、②非代替性、③一時性の3つの要件がすべて満たされていなければならない。したがって、身体拘束は最終手段である。
2.〇 正しい。気をそらすよう工夫する。Aちゃんの左腕は、点滴静脈内注射のため左手掌から前腕までシーネで固定している。さらに機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。抜去しかねない状況であるため、そこから気をそらしてあげること(ディストラクション)が最も自然な管理方法である。ディストラクションとは、治療・処置・検査の際に、おもちゃやコミュニケーションを利用して小児の気をまぎらわせ、苦痛を最小限にすることである。子どものお気に入りのおもちゃで遊んだり、養育者が子どもを抱っこしたり、手を握ったりすることも有効である。
3.× 点滴静脈内注射のラインを「短く」ではなく適度な長さにする。なぜなら、点滴静脈内注射のラインが短すぎると、点滴漏れ抜去のリスクが高くなるため。
4.× 点滴静脈内注射の必要性を説明する必要はない。なぜなら、本症例は、1歳6か月児であり点滴静脈内注射の必要性の理解が困難であるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(1歳6か月、男児)は、5日前から発熱し、自宅近くのかかりつけ医に通院していたが解熱せず、昨日から眼球結膜の充血、口唇の発赤と亀裂が出現したため入院した。診察では、体幹の発疹と手足の浮腫もあり、川崎病および脱水症と診断された。Aちゃんに対し、点滴静脈内注射による脱水症の治療が開始され、左手掌から前腕までシーネで固定された。Aちゃんは機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。左手背の留置針刺入部には、腫脹や発赤はない。

104 Aちゃんの血液検査の結果は、白血球15,000/μL、血小板45万/μL、CRP 4.8mg/dLであり、心臓超音波検査に異常はなかった。γ-グロブリン製剤の点滴静脈内注射が開始された。10分後にAちゃんは腹部をかきはじめ、全身にかゆみを伴う膨隆疹と喘鳴、口唇のチアノーゼが出現した。
 Aちゃんの状態として最も考えられるのはどれか。

1.イレウス
2.心筋梗塞
3.アレルギー反応
4.クループ症侯群

解答3

解説

本症例のポイント

・血液検査:白血球15,000/μL、血小板45万/μL、CRP 4.8mg/dL。
・心臓超音波検査:異常なし。
γ-グロブリン製剤の点滴静脈内注射が開始。
・10分後:膨隆疹喘鳴口唇のチアノーゼが出現。
→γ-グロブリンとは、人の血清から、いろいろな種類のウイルスに対する抗体(ウイルスをやっつける蛋白質の一種)を取り出したものである。川崎病では非常にたくさんの量を静脈内に注射して、冠動脈の合併症を予防する。ただし、副作用として、アレルギー症状(アナフィラキシー)があげられる。これは、γ-グロブリン製剤が血液製剤と呼ばれる献血由来の血液成分の製剤で、自己のものとは異なる蛋白質を注入することになるために起こる。アナフィラキシーショックとは、アレルギー反応で起こるショックのことである。主にⅠ型アレルギー反応の結果、血管拡張や血管透過性の亢進による血漿漏出が生じ、循環血液量の減少をきたすことで起こる。アナフィラキシーショックの症状として(頻脈、血圧低下、意識障害、喉頭浮腫、呼吸困難)を引き起こす。

1.× イレウス(腸閉塞)とは、何らかの原因により、腸管の通過が障害された状態である。主に、①機械的イレウス(腸閉塞とも呼び、腸内腔が機械的に閉塞されて起こる)、②機能的イレウス(腸管に分布する神経の障害により腸内容が停滞する)に大別される。主に嘔吐や腹痛などの消化器症状が出現する。
2.× 心筋梗塞とは、心筋が壊死に陥った状態のことである。心電図の特徴は、STの上昇である。症状として、胸痛や血圧低下、不整脈などである。危険因子として、①高血圧、②喫煙、③糖尿病、④脂質代謝異常などである。
3.〇 正しい。アレルギー反応がAちゃんの状態として最も考えられる。なぜなら、Aちゃんは、γ-グロブリン製剤の点滴静脈内注射が開始10分後に、全身にかゆみを伴う膨隆疹喘鳴、口唇のチアノーゼが出現しているため。
4.× クループ症侯群とは、のどの奥(喉頭)が狭くなり、空気が十分に吸い込めなくなったり、特有の咳が出たりする病気の総称(急性上気道炎:感冒の一種)である。主な症状として、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、重症化例では陥没呼吸がみられる。原因は、風邪のウイルスによる喉頭気管気管支炎がほとんどである。突然呼吸の状態が悪くなることがあるため注意が必要である。

イレウス(腸閉塞)とは?

 イレウス(腸閉塞)とは、何らかの原因により、腸管の通過が障害された状態である。主に、①機械的イレウス(腸閉塞とも呼び、腸内腔が機械的に閉塞されて起こる)、②機能的イレウス(腸管に分布する神経の障害により腸内容が停滞する)に大別される。

①機械的イレウスには、器質的異常を伴うものをいい、単純性イレウスと絞扼性(複雑性)イレウスに分類される。機械的イレウスは血流障害の有無によって、さらに単純性イレウスと複雑性イレウスに分類される。絞扼性(複雑性)イレウスは、腸間膜血行の停止により腸管壊死を伴うイレウスであり、急激に病状が悪化するため緊急に手術を要する。

②機能的イレウスとは、器質的な異常がなく、腸管の運動麻痺や痙攣により腸管の内容物が停滞することである。長期臥床、中枢神経疾患、腹膜炎、偽性腸閉塞が原因となることが多い。麻痺性イレウスと痙攣性イレウスに分けられる。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(1歳6か月、男児)は、5日前から発熱し、自宅近くのかかりつけ医に通院していたが解熱せず、昨日から眼球結膜の充血、口唇の発赤と亀裂が出現したため入院した。診察では、体幹の発疹と手足の浮腫もあり、川崎病および脱水症と診断された。Aちゃんに対し、点滴静脈内注射による脱水症の治療が開始され、左手掌から前腕までシーネで固定された。Aちゃんは機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。左手背の留置針刺入部には、腫脹や発赤はない。

105 Aちゃんの心臓超音波検査結果では、冠状動脈瘤の所見はなかった。Aちゃんは、全身状態が安定したため退院することになった。
 看護師からAちゃんの家族への退院指導で適切なのはどれか。

1.運動の制限がある。
2.定期受診が必要である。
3.水分摂取量の制限がある。
4.保育所への通所は2週間禁止する。

解答2

解説

川崎病とは?

川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。症状として、全身の血管に炎症が起こるため、①発熱、②両目が充血、③口や喉が赤い、④全身に赤みのある発疹などが起こる。血管の炎症を抑え、心臓の合併症を残さないことを目的に治療が行われるため、点滴静脈内注射は必須であり、点滴固定の維持、点滴漏れ、自己抜去を防止することはきわめて重要である。

退院後の管理や治療法は、①冠動脈に障害が残らなかった場合と②残った場合によって異なる。①冠動脈に後遺症がなかったときは、合併症の冠動脈瘤ができていないか確認する必要があるため発症1か月、2か月、6か月、1年、5年後を目安に診察を受けることが推奨されている。②残った場合(特に冠動脈に中くらいから大きな瘤が残った場合)は、治療と生活の管理が必要であるため、主治医とよく相談する必要がある。

1.3.× 運動/水分摂取量の制限は必要はない。また、日常生活で気をつけることは特にない。ただし、冠動脈に障害が残った場合は、治療と生活の管理が必要であるため、主治医とよく相談する必要がある。
2.〇 正しい。定期受診が必要である。退院後の管理や治療法は、①冠動脈に障害が残らなかった場合と②残った場合によって異なる。①冠動脈に後遺症がなかったときは、合併症の冠動脈瘤ができていないか確認する必要があるため発症1か月、2か月、6か月、1年、5年後を目安に診察を受けることが推奨されている。
4.× 保育所への通所は2週間禁止にする必要はない。選択肢1.3の理由と同じであり、日常生活で気をつけることは特にない。全身状態が良好であれば、退院後すぐの集団生活は可能である。

 

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