第114回（R7）看護師国家試験解説【午後106～110】

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次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
　A君（5歳6か月、男児）は、二分脊椎のため、繰り返し使用できるカテーテルによる間欠的自己導尿を両親が実施している。現在、間欠的自己導尿は、保育所での実施を含めて1日6回行うよう医師が指示しており、自宅では両親が導尿している。A君は下肢の運動機能障害があるが、自分で車椅子からトイレに移動でき、指先の微細な動きもできる。
　外来受診の際に母親から｢地元の小学校に入学予定です。小学生になったら自分で導尿できたほうが良いと聞きました。Aも間欠的自己導尿をやってみたい、と言っています。どのように進めたらよいか分からず、焦っています｣と看護師に相談があった。

106　母親への説明で、最も適切なのはどれか。

1．｢手順の中で、A君ができることを段階的に行いましょう｣
2．｢手技の失敗を繰り返すことが、A君の自信につながります｣
3．｢入学までに、A君が自分で最後までできるようにしましょう｣
4．｢最初のステップは、A君がカテーテルの挿入を自分でできることです｣

解答・解説

解答１

解説

本症例のポイント

・A君（5歳6か月、男児、二分脊椎）
・両親：間欠的自己導尿を実施。
・医師の指示：間欠的自己導尿を保育所での実施を含めて1日6回行う。
・下肢の運動機能障害あり、自分で車椅子からトイレに移動でき、指先の微細な動きもできる。
・母親｢地元の小学校に入学予定です。小学生になったら自分で導尿できたほうが良いと聞きました。Aも間欠的自己導尿をやってみたい、と言っています。どのように進めたらよいか分からず、焦っています｣と。
→ほかの選択肢が消去される理由もあげられるようにしよう。 A君は5歳6か月であり、小学校入学という目標に向けて自己導尿の自立を目指す段階である。

→二分脊椎とは、脊椎の先天的な形成不全によるもので、脊髄が癒着や損傷しているために、様々な神経障害を呈する。下肢の運動障害・感覚障害のほか、膀胱直腸障害が出現する。また、合併症として水頭症がある。知的障害がある場合には, 自立生活を考える時期にかかわることが出てくる。

1．〇　正しい。｢手順の中で、A君ができることを段階的に行いましょう｣と説明する。なぜなら、一度に、自己導尿のすべての手順を覚えることは、A君（5歳6か月）に負担がかかるため。導尿の手順を細かく分解し、A君ができることから少しずつ任せていく。

2．×　｢手技の失敗を繰り返すことが、A君の自信につながります｣と伝えるより優先されるものが他にある。なぜなら、失敗の繰り返しが自信につながるという確証や断定できる材料はないため。むしろ、特に子どもにとって、失敗が続くと自信喪失や意欲の低下に繋がりかねない。

3．×　｢入学までに、A君が自分で最後までできるようにしましょう｣と伝えるより優先されるものが他にある。なぜなら、自己導尿の習得には個人差があり、必ずしも入学までに完璧に自立できるとは限らないため。この発言は、A君だけでなく、母親にもプレッシャーを与えかねない発言である。

4．×　｢最初のステップは、A君がカテーテルの挿入を自分でできることです｣と伝えるより優先されるものが他にある。なぜなら、カテーテルの挿入は、自己導尿の手技の中でも、難易度が高いものとなっているため。これは、A君は「指先の微細な動きもできる」とあるが、清潔操作や繊細な感覚が求められる重要な手技である。

107　その後、看護師は、A君が小学校で自立して間欠的自己導尿ができるようケア計画を立てた。
　間欠的自己導尿の実施についてA君に伝えることで適切なのはどれか。

1．｢おしっこの出口をきれいにするため外側から内側に向かって拭くよ｣
2．｢カテーテルの先はピンセット〈鑷子〉で持つよ｣
3．｢カテーテルを入れておしっこが出てきたらその位置でカテーテルを止めるよ｣
4．｢おしっこが出なくなったらカテーテルを急いで抜くよ｣

解答・解説

解答３

解説

本症例のポイント

・A君（5歳6か月、男児、二分脊椎）
・両親：間欠的自己導尿を実施。
・医師の指示：間欠的自己導尿を保育所での実施を含めて1日6回行う。
・下肢の運動機能障害あり、自分で車椅子からトイレに移動でき、指先の微細な動きもできる。
・小学校入学という目標に向けて自己導尿の自立を目指す段階。
・看護師：A君が小学校で自立して間欠的自己導尿ができるようケア計画を立てた。
→ほかの選択肢が消去される理由もあげられるようにしよう。

1．×　逆である。「内側」から「外側」に向かって拭く。なぜなら、清潔操作の基本は、「清潔な場所から不潔な場所へ」または「汚染を広げないように一方向へ」拭くことであるため。外側から内側へ拭くと、肛門周囲や皮膚の雑菌を尿道口に持ち込み、尿路感染症のリスクを高めてしまう。

2．×　カテーテルの先は、「ピンセット〈鑷子〉」ではなく手で持つ。なぜなら、手で行うことでより正確に行えるため。ピンセットでカテーテルを挟むと、カテーテルを損傷したり、誤って落としたりする可能性が高まる。

3．〇　正しい。｢カテーテルを入れておしっこが出てきたらその位置でカテーテルを止めるよ｣と伝える。カテーテルを尿道に挿入し、尿が出始めたら、それ以上深く挿入せず、その位置でカテーテルを保持するのが正しい手技である。カテーテルが膀胱内に入り、尿が排出されていることとなる。

4．×　おしっこが出なくなったら、カテーテルを「急いで」ではなくゆっくり抜く。なぜなら、尿が出なくなっても、膀胱内にはまだ残尿がある可能性があるため。したがって、尿を完全に排出するためには、カテーテルを抜く前に、ゆっくりとカテーテルを少しずつ引き抜きながら、残尿がないかを確認する必要がある。

108　11歳になったA君は間欠的自己導尿を自分で実施している。本日の定期受診時の尿検査で、尿蛋白＋、赤血球（－）、白血球2＋、尿の混濁＋の所見がみられた。
　受診に付き添った父親から｢最近、Aは親の言うことを聞かないし、あまり口をきいてくれません。家では自立して間欠的自己導尿を行っていますが、学校でもやっているのか心配です｣と発言があった。A君の水分摂取や運動の状況は以前と変わらない。
　外来看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1．導尿の必要性をA君に説明する。
2．学校での導尿の状況についてA君と話す。
3．父親に、親が学校に行って導尿を実施するよう伝える。
4．導尿の手順が書かれた表を渡し、できたところにA君にシールを貼ってもらう。

解答・解説

解答２

解説

本症例のポイント

・A君（11歳、男児、二分脊椎）
・間欠的自己導尿を自分で実施。
・尿検査：尿蛋白＋、赤血球（－）、白血球2＋、尿の混濁＋。
・父親｢最近、Aは親の言うことを聞かないし、あまり口をきいてくれません。家では自立して間欠的自己導尿を行っていますが、学校でもやっているのか心配です｣と発言があった。
・A君の水分摂取や運動の状況は以前と変わらない。
→A君は、尿路感染症が疑われる。

1．×　導尿の必要性をA君に説明する必要はない。なぜなら、A君はすでに11歳であり、自分で間欠的自己導尿を実施できているため。これは、導尿の必要性や目的をある程度理解していることを示唆される。

2．〇　正しい。学校での導尿の状況についてA君と話す。なぜなら、尿検査で「尿蛋白＋、白血球2＋、尿の混濁＋」で、尿路感染症が疑われるため。思春期であるA君が、学校で導尿を適切に実施（医師の指示：1日6回行う）できていない可能性が高い。A君と、学校での導尿の実施状況や困っていることについて話し合う必要がある。

3．×　父親に、親が学校に行って導尿を実施するよう伝える必要はない。なぜなら、A君はすでに11歳であり、自分で間欠的自己導尿を実施できているため。この年齢で親が学校に出向いて導尿を行うことは、A君の自立性を阻害し、自己肯定感を損ねる可能性が高い。

4．×　導尿の手順が書かれた表を渡し、できたところにA君にシールを貼ってもらう必要はない。なぜなら、この方法は、幼児期や小学校低学年の子どもが、導尿の習慣化や手順の確認を行う際に有効な場合があるため。A君はすでに11歳である。

尿路感染症とは？

尿路感染症は、感染診断名としては、①腎盂腎炎と②膀胱炎とに分けられる。一方で、その病態による一般的分類法として尿路基礎疾患のある・なしで、複雑性と単純性とに分ける。頻度として多い女性の急性単純性膀胱炎は外来治療の対象である。急性単純性腎盂腎炎は高熱のある場合、入院が必要なこともある。複雑性尿路感染症は、膀胱炎、腎盂腎炎とも、症状軽微な場合、外来治療が原則であるが、複雑性腎盂腎炎で尿路閉塞機転が強く高熱が認められるものでは、入院の上、腎瘻造設などの外科的ドレナージを要することもある。それら病態を見極めるための検査として、画像診断（超音波断層、静脈性腎盂造影、X線CTなど）が必要となる。感染症としての診断には、適切な採尿法による検尿で膿尿を証明すること、尿培養にて原因菌を同定し
薬剤感受性を検査することが基本である。

【疑うべき臨床症状】
尿路感染症の症状は、急性単純性膀胱炎では排尿痛、頻尿、尿意切迫感、残尿感、下腹部痛が、急性単純性腎盂腎炎では発熱、悪寒、側腹部痛が、主たるものである。複雑性尿路感染症では膀胱炎、腎盂腎炎それぞれにおいて、単純性と同様の症状が見られるが、無症状に近いものから、強い症状を呈するものまで幅が広い。上部尿路閉塞に伴う膿腎症では高熱が続くこともある。

（※引用：「尿路感染症」総合南東北病院より）

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
　Aさん（30歳、初産婦）は妊娠39週3日で陣痛発来した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断され、入院後に分娩した。
　Aさんの分娩経過を以下に示す。
　2時00分：陣痛周期10分
　5時30分：入院
　15時00分：分娩室入室
　15時30分：子宮口全開大
　15時40分：自然破水
　16時20分：児娩出
　16時30分：胎盤娩出
　18時30分：帰室

109　Aさんの分娩所要時間はどれか。

1．13時間00分
2．14時間20分
3．14時間30分
4．16時間30分

解答・解説

解答３

解説

ポイント

分娩所要時間の定義は、陣痛が始まり（分娩第1期）、胎盤が出る（分娩第3期）までである（※分娩の各期は下参照）。

【本症例の場合】
　2時00分：陣痛周期10分から、16時30分：胎盤娩出までの時間を計算する。

1～2.4．×　13時間00分/14時間20分/16時間30分は、Aさんの分娩所要時間とはいえない。

3．〇　正しい。14時間30分は、Aさんの分娩所要時間である。
なぜなら、陣痛開始時刻（2時00分）から胎盤娩出時刻（16時30分）までは14時間30分となるため。

分娩期

【分娩第１期】
陣痛の開始から、子宮口（子宮頸部）が完全に開く（全開大、約10cm）までの期間を指す。

・分娩第１期
「①潜伏期」と「②活動期」に分けられる。
①潜伏期：陣痛がリズミカルになり、子宮頸部が薄くなり4cmほど開いた状態まで（初産婦で12時間・経産婦で5時間程度かかる）の時期を示す。
②活動期：子宮口が4センチから10cm（全開）に開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる（初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかる）。いきみたくなって来る段階である。

・分娩第２期：赤ちゃんが産道を通っている間
子宮口が完全に開大してから胎児を娩出するまでの期間を指す。この段階は初産婦では平均45～60分間、経産婦では15～30分間続く。

・分娩第３期：「後産」の時期
胎児を娩出してから胎盤を娩出するまでの期間である。この段階は数分間で終わるのが普通であるが、最大30分ほど続くこともある。

110　分娩直後の出血量は300mLであった。分娩後1時間の出血量20mL、子宮底は臍下2横指で硬度良好、脈拍75/分、血圧100/74mmHgであった。分娩後2時間の出血は20mL、子宮底は臍下1横指で硬度良好。脈拍75/分、血圧126/56mmHgであった。児への早期授乳後に下腹部の痛みを訴えている。尿意があり少量の排尿があった。
　Aさんのアセスメントで適切なのはどれか。

1．尿閉である。
2．下腹部痛は異常である。
3．子宮復古が良好である。
4．分娩時異常出血である。

解答・解説

解答３

解説

本症例のポイント

・Aさん（30歳、初産婦、妊娠39週3日で陣痛発来）。
・順調な分娩進行、分娩所要時間：14時間30分。
・分娩直後の出血量：300mLであった。
・分娩後1時間の出血量20mL、子宮底は臍下2横指で硬度良好、脈拍75/分、血圧100/74mmHg。
・分娩後2時間の出血は20mL、子宮底は臍下1横指で硬度良好、脈拍75/分、血圧126/56mmHg。
・児への早期授乳後：下腹部の痛み。
・尿意があり少量の排尿あり。
→上記評価をしっかり把握しよう。

1．×　尿閉「とはいえない」。なぜなら、Aさんは「尿意があり少量の排尿があった」と記載されているため。
・尿閉とは、膀胱内に貯留している尿を排泄できない状態である。尿閉患者は、膀胱破裂を来さないように強制的に排尿する必要がある。
尿閉がある場合は、間欠的導尿、膀胱留置カテーテル、膀胱瘻が適応となる。
尿閉がない場合は、おむつ、コンドーム型集尿器、（間欠的）自己導尿が適応となる.

2．×　下腹部痛は、「異常」ではなく正常である。なぜなら、分娩後の授乳時には、オキシトシン分泌が促され、これが子宮収縮を強める作用があるため。特に、初産婦では後陣痛が強く感じられることがある。
・オキシトシンとは、脳下垂体後葉から分泌される。乳汁射出、子宮収縮作用がある。また、分娩開始前後には分泌が亢進し、分娩時に子宮の収縮を促し、胎児が下界に出られるように働きかける。児の吸啜刺激によって分泌が亢進し、分娩後の母体の子宮筋の収縮を促す。

3．〇　正しい。子宮復古が良好である。なぜなら、子宮が順調な経過をだどっているため（※詳しい経過は下参照）。
・子宮復古とは、妊娠・分娩によって生じたこれらの変化が、分娩後、徐々に妊娠前の状態に戻ることである。子宮復古状態は、腹壁上から触知する子宮の位置や硬さ、子宮底長、悪露の色と量、後陣痛の強さの訴えなどから判断できる。特に、直接子宮の状態を観察できる触診、子宮底長の情報は重要である。

4．×　分娩時異常出血「はない」。なぜなら、Aさんの分娩直後の出血量は300mLで、正常範囲内であるため。
・分娩時異常出血は、①分娩第1、2期にみられる出血と、②分娩第3期とその直後から2時間までにみられる出血の2種類に大別される。前者は軟産道の裂傷、胎盤の部分的剝離による。後者には軟産道の裂傷、子宮収縮不全、胎盤遺残、血液凝固障害によるものなどがある。500mL以上の出血で異常出血と呼ぶことが多い。

子宮復古の状態

・分娩直後：①子宮底長（11～12cm）、②子宮底の高さ（臍下2～3横指）、③悪露の色調・におい（赤色：鮮血性、血液のにおい）
・分娩後12時間：①子宮底長（15cm）、②子宮底の高さ（臍高～臍上1～2横指少し右方に傾く）、③悪露の色調・におい（赤色：鮮血性、血液のにおい）
・1～2日：①子宮底長（11～17cm）、②子宮底の高さ（臍下1～2横指）、③悪露の色調・におい（赤色：鮮血性、血液のにおい）
・3日：①子宮底長（9～13cm）、②子宮底の高さ（臍下2～3横指）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・4日：①子宮底長（9～10cm）、②子宮底の高さ（臍と恥骨結合の中央：臍恥中央）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・5日：①子宮底長（8～11cm）、②子宮底の高さ（恥骨結合上縁3横指）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・6日：①子宮底長（8～11cm）、②子宮底の高さ（恥骨結合上縁3横指）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・7～9日：②子宮底の高さ（恥骨結合上わずかに触れる）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・10日以降～3週間：②子宮底の高さ（腹壁上より触知不能）、③悪露の色調・におい（黄色・無臭）
・4～6週間：③悪露の色調・におい（白色・無臭）

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