希望の解説ブログ 
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次の文を読み94～96の問いに答えよ。
Aさん（56歳、男性、会社員）は胸部食道癌と診断され、開胸開腹下で食道切除再建術を受けることになった。病状と手術の説明を聞き「酒もほとんど飲まないのに食道癌になっちゃうんですね」と落ち込んだ様子で「早くよくなりたい。20歳から毎日20本吸っていたタバコも手術が決まってやめました」と話した。
身体所見：身長168cm、体重54kg、BMI19。
血液所見：Hb13.6g/dL、Ht41.4%、血小板数28万/μL、プロトロンビン時間11秒、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、空腹時血糖102mg/dL、HbA1c4.8%。
呼吸機能所見：%VC78%、FEV1%67%。
96 Aさんは術後5日に経口摂取が開始となり、流動食、粥食を経て、術後2週には普通食を1日6回に分けて食べるようになった。食事については「すぐおなかがいっぱいになって、入っていかない感じなんだよね。食べ物を少しずつ口に入れる習慣がついたな」と言いながら、各食50～70%を摂取していた。
Aさんの退院時の食事指導で適切なのはどれか。
1．「よくかんでから飲み込んでください」
2．「食後は早く横になって休んでください」
3．「退院後は間食をせずに3食の食事量を確保してください」
4．「飲み込みにくいときは、お茶や汁物で流し込むといいです」
解答１
解説
・Aさん（56歳、男性、会社員、胸部食道癌）
・右開胸開腹胸部食道亜全摘術、胃を用いた食道再建術、頸部リンパ節郭清術を受けた。
・術後5日：経口摂取が開始、流動食、粥食を経た。
・術後2週：普通食を1日6回に分けて食べるようになった。
・食事については「すぐおなかがいっぱいになって、入っていかない感じなんだよね。食べ物を少しずつ口に入れる習慣がついたな」と言いながら、各食50～70%を摂取していた。
→ほかの選択肢が消去できる理由をあげられるようにしよう。
1．〇 正しい。「よくかんでから飲み込んでください」と伝える。なぜなら、食道再建術後は、食物の通過や消化吸収が変化し、よくかまずに飲み込むとつかえ感、誤嚥、ダンピング症状を起こしやすいため。そのため、一口量を少なくする、ゆっくり食べる、よくかむことが重要である。
・ダンピング症候群とは、胃切除後、摂取した食物が急速に小腸に流入するために起こる。2種類に分類され、①早期ダンピング症候群：食事中や直後（30分程度）にみられる早期と、②後期ダンピング症候群：食後2～3時間たってみられる後期（晩期）に分けられる。早期ダンピング症候群は、食物が腸に急速に流れ込むことで起こる。主な症状は、動悸、めまい、冷汗、顔面紅潮、全身倦怠感など。腹痛、下痢、悪心、嘔吐などの腹部症状がみられる場合もある。
2．× 「食後は早く横になって休んでください」と伝える必要はない。なぜなら、食道切除再建術後は逆流を起こしやすく、食後すぐに横になると逆流や誤嚥の危険が高まるため。これは、食道と胃の本来の構造や逆流防止機構が変化するためである。したがって、食後の少なくとも30分間は、体を起こしておくことが勧められている。
3．× 「退院後は間食をせずに3食の食事量を確保してください」と伝える必要はない。なぜなら、食道切除再建術後の食事は、一度に多く食べられず、少量頻回食が必要であるため。Aさんは術後2週で、すでに普通食を1日6回に分けて食べている。これは食道がん術後の食事方法として適切である。
4．× 「飲み込みにくいときは、お茶や汁物で流し込むといいです」と伝える必要はない。なぜなら、水分を大量に一緒に摂ると食物が速く小腸へ流れ込み、ダンピング症状を起こしやすくなる場合があるため。また、水分で無理に流し込むと、誤嚥やつかえ、食物の急速な流入を招く危険がある。飲み込みにくいときは、無理に水分で流し込むのではなく、①食形態を調整する、②よくかむ、③一口量を減らす、④とろみや軟らかさを工夫することが大切である。
次の文を読み97～99の問いに答えよ。
Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前に糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155cm、体重65kgで1か月前から5kg増加している。体温36.3℃、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82mmHgであった。血液検査データは、Hb8.5g/dL、HbA1c8.5%、アルブミン3.1g/dL、クレアチニン3.5mg/dL、K4.0mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15mL/分/1.73m2であった。
97 Aさんの入院時のアセスメントで適切なのはどれか。
1．栄養状態は良好である。
2．高カリウム血症である。
3．肺水腫の危険性がある。
4．血糖コントロールは良好である。
解答３
解説
・Aさん（60歳、女性、会社員、15年前：糖尿病）
・血糖降下薬を服用していた。
・その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化した。
・10年前からインスリン療法が開始。
・労作時の息切れを訴え、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められた。
・入院時：身長155cm、体重65kg（1か月前から5kg増加）。
・体温36.3℃、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82mmHg。
・血液検査データ：Hb8.5g/dL、HbA1c8.5%、アルブミン3.1g/dL、クレアチニン3.5mg/dL、K4.0mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15mL/分/1.73m2。
→赤文字の所見は、体内に余分な水分が貯留し、肺にも水分がたまりかけている状態が疑われる。肺水腫では呼吸困難、喘鳴、水泡音、泡沫状血痰などがみられることがある。
1．× 栄養状態は良好「とはいえない」。なぜなら、本症例の血清アルブミンが3.1g/dL（基準値は 3.8〜5.3 g/dL）と低値であるため。また、体液貯留による体重増加もあるため、体重だけを見て栄養状態が良好とは判断できない。
・アルブミンとは、肝臓で作られるたんぱく質で、肝臓や栄養状態の指標となる。血清総蛋白の60％程度を占め肝臓で生成される。アルブミンが低値の場合は、低栄養状態、がん、 肝硬変など、一方で高値の場合は、脱水により血管内の水分が減少し、濃縮効果によることが考えられる。主に血液検査で測定する。
2．× 高カリウム血症「とはいえない」。なぜなら、Aさんの血清カリウムは、4.0mEq/Lで正常範囲であるため。
・高カリウム血症とは、血清カリウム濃度が5.5mEq/Lを上回ることである。通常は腎臓からのカリウム排泄の低下またはカリウムの細胞外への異常な移動によって発生する。原因としては、①カリウム摂取の増加、②腎臓からのカリウム排泄を障害する薬剤、③急性腎障害または慢性腎臓病などで起こりえる。症状として、悪心、嘔吐などの胃腸症状、しびれ感、知覚過敏、脱力感などの筋肉・神経症状、不整脈などが現れる。
3．〇 正しい。肺水腫の危険性がある。なぜなら、腎機能低下により水分を排泄しにくく、体液過剰を示す所見が複数みられるため。Aさんは糖尿病性腎症が進行し、eGFRは15mL/分/1.73m²である。これはCKD G5相当の高度腎機能低下である。腎機能が低下すると、水分とナトリウムの排泄が障害され、体液過剰を起こしやすくなる。つまり腎不全＋体重急増＋浮腫＋水泡音＋息切れ＝肺水腫を疑う。
・肺水腫とは、肺静脈性肺高血圧と肺胞内の液貯留を伴った重度の急性左室不全である。
4．× 血糖コントロールは良好「とはいえない」。なぜなら、AさんのHbA1cは、8.5％と高値であるため。主な指標として、合併症予防には「7.0%未満」、より厳格な血糖正常化を目指す場合は「6.0%未満」が推奨されている。高齢者などは低血糖リスクを考慮し「8.0%未満」まで緩めることもある。
・HbA1cとは、1～2か月の平均的な血糖値を表す。糖尿病の診断などに用いる。
次の文を読み97～99の問いに答えよ。
Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前に糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155cm、体重65kgで1か月前から5kg増加している。体温36.3℃、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82mmHgであった。血液検査データは、Hb8.5g/dL、HbA1c8.5%、アルブミン3.1g/dL、クレアチニン3.5mg/dL、K4.0mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15mL/分/1.73m2であった。
98 医師はAさんに透析導入の可能性について説明した。Aさんは「週に3回も病院に来るのは無理です。他の患者さんから家でできる腹膜透析もあるって聞いたけど、どういうものかしら」と看護師に尋ねた。
Aさんへの腹膜透析に関する説明内容で適切なのはどれか。
1．入浴はできない。
2．腸炎の危険性がある。
3．腹腔にカテーテルを挿入する。
4．心血管系への負担が血液透析より大きい。
解答３
解説
・Aさん（60歳、女性、会社員、15年前：糖尿病）
・医師：透析導入の可能性について説明。
・Aさん「週に3回も病院に来るのは無理です。他の患者さんから家でできる腹膜透析もあるって聞いたけど、どういうものかしら」と看護師に尋ねた。
→腹膜透析とは、「腹膜」を利用して血液をきれいにする治療法である。まず、お腹の中の腹腔という空間に透析液を入れる。透析液を一定時間ためておくと、腹膜を通して、血液中の老廃物や余分な水分が透析液の中へ移動する。その後、老廃物や水分を含んだ透析液を体の外へ出し、新しい透析液に交換する。透析液の交換は、患者さん自身で6～8時間ごとに行い、1日2～4回程度実施する。また、治療の状態を確認するため、月に1～2回程度の通院が必要である。
1．× 入浴は「可能である」。なぜなら、腹膜透析では、カテーテル出口部の適切な感染予防により、入浴可能であるため。腹膜透析では、腹部にカテーテルが留置され、皮膚から出口部が出ている。そのため、出口部を清潔に保ち、感染を防ぐことが重要である。
2．× 「腸炎」ではなく腹膜炎の危険性がある。なぜなら、腹膜透析では、カテーテルを介して細菌が腹腔内に侵入し、腹膜炎を起こす危険があるため。一方、腸炎は、腸管の炎症である。原因として、原因が一つに限らない点が特徴で、感染、免疫の異常、血流障害、薬剤、食物アレルギーなどで腸の粘膜が傷つき、防御反応として起こる状態である。
3．〇 正しい。腹腔にカテーテルを挿入する。なぜなら、腹膜透析は、腹腔内に透析液を注入し、腹膜を介して老廃物や余分な水分を除去する治療であるため。
4．× 心血管系への負担が血液透析より「小さい」。なぜなら、腹膜透析は、緩徐・持続的に水分や老廃物を除去するため。一方、血液透析では、通常1回4時間程度で水分や尿毒素を除去する。したがって、透析中に血圧低下や循環動態の変化が起こることがある。
血液透析とは、1週間に2～3回の通院をして、3～4時間の治療を受ける必要がある。血液透析は、シャント肢から十分な血流を保ちながら体外循環を行い、体液量や電解質濃度を是正するとともに尿毒素などの血液浄化を行う治療である。治療中、除水量が多いと循環動態に影響を及ぼしたり、血液中の電解質に急激な変化が生じたりすることがある。
血液透析が必要となる最も多い理由は、腎臓が血液から老廃物を十分にろ過できなくなること（腎不全：糖尿病性腎症）である。ちなみに、慢性腎不全とは、腎臓の濾過機能が数ヶ月〜数年をかけて徐々に低下していく病気である。その結果血液の酸性度が高くなり、貧血が起き、神経が傷つき、骨の組織が劣化し、動脈硬化のリスクが高くなる。その原因として最も多いのは糖尿病で、次に多いのは高血圧である。尿や血液、腹部超音波検査やCTなどの検査で腎臓機能に異常が見られ、その状態が３カ月以上続いている場合に診断される。慢性腎不全（CKD）に対する治療は、①生活習慣の改善、②食事療法が重要である。
①生活習慣の改善：禁煙・大量飲酒の回避・定期的な運動・ワクチン接種による感染症の予防・癌スクリーニングなど。
②食事療法：十分なエネルギー摂取量を確保しつつ、蛋白質・塩分・リンの制限。
次の文を読み97～99の問いに答えよ。
Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前に糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155cm、体重65kgで1か月前から5kg増加している。体温36.3℃、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82mmHgであった。血液検査データは、Hb8.5g/dL、HbA1c8.5%、アルブミン3.1g/dL、クレアチニン3.5mg/dL、K4.0mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15mL/分/1.73m2であった。
99 その後、Aさんには連続携行式腹膜透析法〈CAPD〉が開始された。同時に腹膜透析の方法と必要な自己管理についての指導が開始となった。現在の血液検査データは、Hb9.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、K3.8mEq/Lであった。また腹膜透析開始後の除水量は平均450mL/日、尿量は平均900mL/日であった。
現在のAさんに対する食事指導の内容で適切なのはどれか。
1．蛋白質は0.2g/kg/日とする。
2．カリウムを含む食品の制限はない。
3．水分摂取量は除水量と同量とする。
4．総エネルギーは50kcal/kg/日とする。
解答２
解説
・Aさん（60歳、女性、会社員、15年前：糖尿病）
・血糖降下薬を服用、腎機能は徐々に悪化した。
・10年前からインスリン療法が開始。
・連続携行式腹膜透析法〈CAPD〉開始。
・同時に腹膜透析の方法と必要な自己管理についての指導が開始。
・現在の血液検査データ：Hb9.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、K3.8mEq/L。
・腹膜透析開始後の除水量：平均450mL/日。
・尿量：平均900mL/日。
→ほかの選択肢が消去できる理由をあげられるようにしよう。
1．× 蛋白質は0.2g/kg/日「は明らかに少なすぎる」。なぜなら、Aさんのアルブミンは2.9g/dLと低値で、さらに腹膜透析では透析液中に蛋白が失われるため。したがって、過度な蛋白制限を行うと低栄養を悪化させる危険がある。腹膜透析では蛋白喪失があるため、蛋白質0.9〜1.2g/kg/日が目安である。
2．〇 正しい。カリウムを含む食品の制限はない。なぜなら、Aさんの血清Kは3.8mEq/Lで正常範囲であるため。また、腹膜透析ではカリウムが持続的に除去され、むしろ、食事摂取量が少ない場合は、低カリウムに注意が必要である。
3．× 水分摂取量は、除水量と同量とする「必要はない」。なぜなら、腹膜透析患者の水分摂取量は、除水量だけでなく残存尿量も考慮するため。Aさんの腹膜透析開始後の除水量は、平均450mL/日、尿量は平均900mL/日である。腹膜透析では残存腎機能が残っていることが多く、尿として排泄できる水分も水分管理に含める。
・Aさんでは、450mL（除水量）＋900mL（尿量）＝1,350mL/日（腹膜透析患者の水分）が一つの目安になる。
・腹膜透析開始後の除水量とは、透析液を腹腔に入れて一定時間ためた後、排液として体外に出したときに、入れた透析液量よりどれだけ多く水分が出たかを示す量である。体内の余分な水分がどの程度除去できたかを見る指標である。
4．× 総エネルギーは、「50kcal/kg/日」ではなく30〜35kcal/kg/日とする。なぜなら、腹膜透析では、透析液にブドウ糖が含まれており、その一部が腹膜から吸収されるため。したがって、食事から摂るエネルギーだけでなく、透析液から吸収されるエネルギーも含めて総エネルギー量を考える。
・Aさんの場合、標準体重は約52.9kgであるため、総エネルギーの目安は、52.9kg × 30〜35kcal = 約1,590〜1,850kcal/日である。
次の文を読み100～102の問いに答えよ。
Aさん（75歳、男性）は妻（70歳）と2人で暮らしている。日中は本を読んで過ごすことが多い。2か月前からAさんは、椅子から立ち上がる時にバランスを崩すことや「寝室に女の子がいる」と言うことがあった。また、就寝後、夜間に大きな声で「おーい」と叫んで手を振る行動が継続してみられるようになった。心配になった妻がAさんと病院を受診し、初期のレビー小体型認知症と診断された。Aさんは要介護認定の申請をし、要支援1と認定された。
100 Aさんに出現している症状はどれか。2つ選べ。
1．幻視
2．徘徊
3．観念失行
4．実行機能障害
5．レム睡眠行動障害
解答１・５
解説
・Aさん（75歳、男性、初期のレビー小体型認知症、要支援1）
・2人暮らし：妻（70歳）
・日中は本を読んで過ごすことが多い。
・2か月前：椅子から立ち上がる時にバランスを崩すことや「寝室に女の子がいる」と言う。
・就寝後：夜間に大きな声で「おーい」と叫んで手を振る行動が継続してみられる。
→レビー小体型認知症とは、Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって、①進行性認知症と②パーキンソニズムを呈する病態である。認知機能の変動・動揺、反復する幻視（人、小動物、虫）、パーキンソニズム、精神症状、REM睡眠型行動異常症、自律神経障害などが特徴である。実際にはいない人が見える「幻視」、眠っている間に怒鳴ったり、奇声をあげたりする異常言動などの症状が特徴的である。頭がはっきりしたり、ボーッとしたり、日によって変動することもある。レビー小体型認知症そのものを治す治療はなく、現状では症状に対する薬を使用して効果をみる。抗精神薬による精神症状のコントロールと抗パーキンソン病薬による運動症状の改善、自律神経障害に対しての血圧コントロールなどがある。
1．〇 正しい。幻視がAさんに出現している症状である。なぜなら、実際にはいない「女の子」が見えていると訴えているため。これは「見えないものが見える」症状である幻視に該当する。
2．× 徘徊は出現していない。
・徘徊とは、家から外に出て、あてもなくうろうろと歩き回る行動のことを指す。夜中の徘徊の原因として、記憶障害や見当識障害によるものとされている。
3．× 観念失行は出現していない。
・観念失行とは、使い慣れているはずの道具の使用・日常の一連の動作を順序正しく行えないことである。
4．× 実行機能障害は出現していない。
・実行機能障害とは、遂行機能障害ともいわれ、論理的・計画的な行動ができなくなることである。例えば、料理を作る、洗濯をするなどの段取りのことをいい、前頭葉の障害で出現する。
5．〇 正しい。レム睡眠行動障害がAさんに出現している症状である。なぜなら、就寝後に大声で叫び、手を振るという夢の内容を行動化したような症状があるため。
・レム睡眠行動障害とは、レム睡眠の時期に体が動き出してしまう睡眠障害の1つである。 睡眠時随伴症に分類される。
