第114回（R7） 看護師国家試験 解説【午前111～115】

解答４

解説

1．×　｢体重を減らしましょう｣と伝える優先度は低い。なぜなら、Aさんは普通レベルで、10～13kgの増加は許容範囲であるため。Aさんは、妊娠35週で体重65kg、非妊時体重55kgから10kg増加している。

2．×　｢腹帯を強く巻きましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、腹帯装着は、起立性低血圧への対処法であるため。Aさんの訴えている足のだるさや血管の浮き出（下肢静脈瘤の可能性）を悪化させる可能性が高い。これは、腹帯を強く巻くと、腹部が圧迫され、腹腔内圧が上昇し、下肢からの静脈還流がさらに阻害される可能性があるため。
・腹帯とは、妊婦さんのお腹に巻く帯のことで、保温効果や胎児を転倒などの衝撃から守るなどといった効果がある。

3．×　｢できるだけ立っていましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、長時間立位は、立位は下肢に血液がうっ滞しやすくなるため。したがって、症状を悪化させる要因となる。

4．〇　正しい。｢弾性ストッキングを着用しましょう｣と指導する。Aさんは、妊娠中にしばしば見られる下肢静脈瘤や浮腫の兆候である。弾性ストッキングは、下肢に適度な圧をかけることで、静脈の拡張を防ぎ、下肢の血液のうっ滞を改善し、心臓への静脈還流を促進できる。これにより、足のだるさ静脈瘤の症状を軽減し、進行を予防する効果が期待できる。
・弾性ストッキングとは、弾力性を持った特殊なストッキングである。これを着用して締めつけることにより下肢の静脈還流を改善する。

解答３・５

解説

1．×　痛み止めは、「使用できる」。なぜなら、生理的な現象である後陣痛に対し、痛みが強く、患者の安楽を阻害する場合には、適切な鎮痛薬（非ステロイド性抗炎症薬など）の使用が可能であるため。特に、授乳婦でも使用できる鎮痛薬が選択される。

2．×　授乳をすると痛みが、「和らぐ｣のではなく強くなることが多い。なぜなら、授乳は子宮収縮を促すため。授乳によって乳頭が刺激されると、オキシトシンというホルモンが分泌される。オキシトシンは、子宮収縮を促す作用があるため、授乳中は後陣痛が一時的に強まる。

3．〇　正しい。｢経産婦のほうが痛みを強く感じます｣と説明する。なぜなら、経産婦の場合、子宮が一度大きくなっているため、分娩後に子宮が元の大きさに戻る（子宮復古）際の収縮が、初産婦よりも強く、痛みを伴いやすい傾向があるため。これは、子宮筋の緊張が低下しているため、より強い収縮が必要となるためと考えられている。

4．×　｢産後5日｣ではなく2～3日くらいまで痛みは続く。ただし、個人差があり、長い場合1週間程度で軽減することもある。後陣痛の一般的な期間を伝えることの方が望ましいと考える。

5．〇　正しい。｢子宮が元の大きさに戻るための痛みです｣と説明する。なぜなら、後陣痛が疑われるため。この痛みが生理的な現象であり、子宮が正常な状態に戻るために必要な過程であることを説明することは、Aさんの不安を軽減し、痛みを理解する助けとなる。

解答４

解説

1．×　｢水分を多めに摂りましょう｣と伝える優先度は低い。なぜなら、母乳の分泌は水分摂取量だけでなく、ホルモンや乳房刺激など複合的な要因で調整されるため。また、乳房の緊満がある状態で水分摂取を増やすと、乳汁の生成がさらに促進され、張りが強まる可能性も考えらえる。

2．×　｢時間を決めて授乳をしましょう｣と伝える優先度は低い。なぜなら、児が欲しがる時に欲しがるだけ与える「自律授乳」が基本であるため。
・自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。自律授乳の場合、新生児期の授乳回数は1日10回以上になることもあるが、たくさん吸うことで飲むことに慣れ、上手に飲めるようになっていく。赤ちゃんの口の動きなどからほしがるサインに早期に気づき、授乳できるよう指導する。

3．×　｢乳房の張りは2週間程度続きます｣と伝える優先度は低い。なぜなら、適切に対処すれば数日で軽減することがほとんどであるため。Aさんのように、産褥3日は乳汁分泌が本格化し、生理的な乳房緊満が起こりやすい時期である。

4．〇　正しい。｢授乳の前に乳輪部のマッサージをしましょう｣と説明する。なぜなら、授乳前に乳輪部をやわらかくマッサージすることで、児が乳頭を深く含みやすくなり、効果的な授乳につながるため。Aさん｢乳房が張って授乳がうまくできないです｣と困っていることに対しても対応策を促すことができている。

解答３

解説

1．×　経皮ビリルビン値は、光線療法が必要な値「とはいえない」。なぜなら、本児の経皮ビリルビン10.0mg/dLであるため。①生理的黄疸：血中のビリルビン値が、黄疸のピーク時（生後4、5日）に成熟児で12mg/dl、未熟児で15mg/dl以下であり、かつ1日のビリルビン値の上昇が5mg/dl以下である。②病的黄疸：血中のビリルビン値が、成熟児で12mg/dl、未熟児で15mg/dlを超える。または、1日のビリルビン値の上昇が5mg/dlを超える。本症例は、病的黄疸（早発黄疸）と考えられ光線療法が開始されている。
・光線療法とは、新生児に特殊な光線を当てて治療する方法である。光源は450～470nm付近の波長の青色LEDで、その光の作用で毒性の高い間接型ビリルビンを直接型に変え、体外への排出を促す。早ければ治療開始後2～3日で血中ビリルビン値は正常値に戻り、治療が完了する。

2．×　生理的体重減少の範囲を「超えていない」超えている。なぜなら、3200gから、日齢4にて体重3100g（100g減少）であるため。3200gの児の場合、最大で320gの減少（－10％）までが生理的範囲である。
【新生児の生理的体重の変化】
正期産により出生した正常な新生児の生理的体重減少率は、出生体重の3～10％の範囲であり、生後3～5日がそのピークである。減少率とは、出生時体重からの減少の割合で、「（出生時の体重－現在の体重）÷ 出生時の体重 × 100」で算出される。

3．〇　正しい。バイタルサインは正常である。本児のバイタルサインは、体温37.1℃、呼吸数48/分、心拍数130/分である。いずれも正常範囲である。
・新生児の正常体温は、36.5〜37.5℃程度である。
・新生児の正常呼吸数は、30〜60回/分程度である。
・新生児の正常心拍数は、120〜160拍/分程度である。

4．×　排尿回数が少ない「とはいえない」。本児の排尿9回/日である。
新生児の排尿回数は、1日に15～20回程度と頻回である。これは、新生児の膀胱が小さく、排泄機能が未熟であるため。ただし、排尿回数や排便回数は、そのときの発汗や呼吸によっても左右されるため、一概に正常回数範囲といったものは設けられていない。成長とともに、１回の尿の量が増え、１日の回数が減っていく。これはからだ全体が発育していくように、おしっこを貯める膀胱も成長していくからである。

解答２

解説

1．×　孤独と付き合いのバランスより優先されるものが他にある。なぜなら、付き合いを促す時期ではなないため。デイケアや他者との関りを促すのは、維持期以降となる。

2．〇　正しい。活動と休息のバランスは、Aさんのセルフケアの観察項目で優先度が高い。なぜなら、本症例は、歯磨きや身だしなみは、声をかけると行うことができているため。したがって、次の課題でもあるセルフケアの観察項目で、どの項目ができているか、正確に評価していく。ただし、一般的に、簡単な周辺処理の活動を「促す」のは、幻覚がみられなくなる消耗期以降である。

3．×　安全を保つ能力より優先されるものが他にある。なぜなら、現時点では「他の患者と話すことはあるがトラブルはない」とあり、具体的な他害行為や自傷行為がみられないため。ただし、統合失調症の急性期は、①十分な睡眠や休養、②安心感の確保が優先される。十分な睡眠や休養のためにも安全を保つ能力が必要な課題である。

4．×　個人衛生より優先されるものが他にある。なぜなら、 Aさんは「歯磨きや身だしなみは、声をかけると行う」とあり、個人衛生の評価は済んでいるため。現時点では声かけで対応可能であり、優先度が高いセルフケアの観察項目とはいえない。