第114回（R7） 看護師国家試験 解説【午後91～95】

解答４

解説

1．×　体位変換を「2時間ごと」ではなく4時間ごとに行う。なぜなら、Aさんはエアマットレスを使用しているため。一般的に、褥瘡予防には、2時間ごとの体位変換が必要である。

2．×　関節可動域訓練を「1週間に1回」ではなく1日2～3回行う。ただし、Aさんは、上肢を動かすと苦痛表情があることから、関節の拘縮や疼痛があると考えられ、妻（82歳）が安全に行えるか疑問が残る。

3．×　ペースト食を食べる回数を1日3回にする必要はない。なぜなら、妻の介助で1日1回ペースト食をしているものの、むせることもあり、食事が全くとれない日もあるため。したがって、このような状況で食事回数を増やすことは、誤嚥のリスクを高めることにつながりかねない。

4．〇　正しい。食事を摂取できないときにも口腔ケアを実施する。なぜなら、食事を摂取しないと唾液の分泌が減少し、口腔内の自浄作用が低下するため。したがって、細菌が増殖しやすくなる。

解答１

解説

1．〇　正しい。看取りまでの支援体制を説明する。なぜなら、家族の希望を優先できているため。家族は、在宅での看取りを希望しているものの、介護負担への不安が大きいことを懸念している。この不安を解消するためには、どのような支援が利用できるのか、その具体的な体制を説明することが大切である。

2．×　血圧が低下したら入院が必要なことを説明する必要はない。なぜなら、Aさんは看取りの時期にあると医師から説明されているため。
・終末期医療とは、残された余命を平穏に過ごせるように行われるケアのことである。主に身体的・精神的苦痛を取り除くための処置が行われる。

3．×　決定した看取りの場所は、変更できないのではなく「変更できる」ことを伝える。なぜなら、在宅での看取りを希望していても、家族の心身の負担が大きくなったり、患者さんの状態が急変し、自宅での対応が困難になることもあるため。その際、必要に応じて病院やホスピスなどへ場所を変更することも選択肢として考慮されるべきである。

4．×　「かかりつけの医師と訪問看護師」だけではなく、家族を含めチームで治療方法を決定する。
なぜなら、看取りの時期における治療やケアの方針は、患者さん本人の意向（Aさんの意思確認は難しい状況ですが）、そして家族の意向を十分に尊重して決定されるべきであるため。
・チーム医療とは、「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」と一般的に理解されている。チーム医療がもたらす具体的な効果としては、①疾病の早期発見・回復促進・重症化予 防など医療・生活の質の向上、②医療の効率性の向上による医療従事者の負担の軽減、③ 医療の標準化・組織化を通じた医療安全の向上、等が期待される（※引用：「チーム医療の推進について」厚生労働省HPより）。

解答１

解説

1．〇　正しい。｢Aさんの体にできるだけ触れるようにしましょう｣と声がけする。なぜなら、Aさんがたとえ意識レベルが低下していても、触覚や聴覚は比較的最後まで認識していると考えられているため。身体接触は、言葉以上に愛情や安心感を伝える手段となり、奥様の喪失感を和らげる効果も期待できる。

2．×　｢Aさんは苦痛を感じることはありません｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさんは声をかけても返答や開眼がない状態であるが、それが「苦痛を感じていない」と断定することはできないため。また、妻の「どうしたらよいか分かりません｣という不安も一方的に無視しているように感じかねないため。

3．×　｢Aさんが休めるよう静かにしましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさんは「穏やかな表情で眠っていることが多くなった」という状態であるため。現状の環境で、何ら問題なく、むしろ、家族がAさんに話しかけたり、音楽を流したりすることは、Aさんへの刺激となり、また家族自身の心のケアにもつながることがある。

4．×　｢Aさんの世話を頑張りましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさんの妻は「どうしたらよいか分かりません｣と具体的な方法・介入に悩んでいる状態であるため。抽象的に「世話をがんばりましょう」ではなく、具体的に何をどのように対応していいか具体的に伝えることが望ましい。

解答３

解説

1．×　低心拍出量症候群〈LOS〉より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんの脈拍63/分、血圧126/62mmHgと安定しており、末梢冷感もないため。
・低心拍出量症候群とは、心臓のポンプ機能が低下し、全身に十分な血液を送り出せない状態である。主な症状として、血圧低下、頻脈、尿量減少、末梢冷感、意識レベルの低下などが挙げられる

2．×　心タンポナーデより優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんの血圧126/62mmHgと安定しており、心エコー検査で「心嚢液の貯留なし」と記載されているため。
・心タンポナーデとは、心臓を包んでいる2層の膜（心膜）の間に体液などの血液が貯留し、心臓が圧迫される。その結果、血液を送り出す心臓のポンプ機能が阻害され、 典型的にはふらつきや息切れを感じ、失神することもある。心膜腔に大量の血液が貯留し、著明な心室拡張障害から静脈還流障害が生じ、血圧低下およびショック状態に至る病態である。開心術後の合併症として生じ得る。

3．〇　正しい。肺水腫がAさんに起こっている可能性が高い合併症である。Aさんの身体所見で「肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める」こと、検査所見で「胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める」ため。また、手術中の輸液量が多いこと（2,700mL）、心不全の既往である心筋梗塞後の冠動脈バイパス術であること、LVEFが45%と低下していることも肺水腫のリスクを高めている。
・肺水腫とは、肺静脈性肺高血圧と肺胞内の液貯留を伴った重度の急性左室不全である。

4．×　無気肺より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんの「肺野全体に湿性ラ音を聴取」し、「漿液性の気道分泌物を認める」という記載があるため。無気肺は通常、特定の肺区域や肺葉に限局して発生することが多く、肺全体に湿性ラ音が聴取されることは考えにくい。加えて、漿液性の分泌物も、無気肺よりも肺水腫で多く見られる症状である。
・無気肺とは、気管支の閉塞などによって肺内の空気の出入りがなくなり、空気が抜けてしまった状態である。原因としては、肺門部の扁平上皮がんなどの原発性肺がん、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の粘液栓による気道の閉塞や気道異物などがあげられる。

解答４・５

解説

1．×　ドレーンが留置中であること自体は、離床中止の直接的な判断指標ではない。なぜなら、ドレーンが留置されていても、適切な管理下であれば、離床は可能であるため。また、重要なのはドレーンからの排液量や性状である。
・心臓手術後のドレーン（心囊ドレーン、胸腔ドレーン）は、術後の出血や滲出液を排出し、心タンポナーデや胸水貯留を防ぐために留置される。

2．×　安静時の呼吸数が20/分であること自体は、離床中止の直接的な判断指標ではない。なぜなら、正常範囲内であるため。成人の安静時の呼吸数の正常範囲は一般的に12〜20回/分とされている。

3．×　安静時の心拍数が100/分であること自体は、離床中止の直接的な判断指標ではない。なぜなら、リハビリテーションの中止基準において、脈拍が 120/分を越えた場合が「いったんリハを中止し，回復を待って再開」に当てはまるため。

4．〇　正しい。新たな不整脈（心房細動）が発生している。なぜなら、心房細動は、心臓のポンプ機能に影響を与え、心拍出量を不安定にしたり、血栓形成のリスクを高めたりする可能性があるため。特に術後に発生した新たな不整脈は、心臓への負荷や異常のサインであり、離床によってさらに心臓に負担がかかり、状態が悪化するリスクがある。
・心房細動とは、心原性脳塞栓症の原因として最も多い不整脈である。心房細動は、心臓がこまかく震えている状態である。血栓ができやすいため脳塞栓の原因となり最多である。

5．〇　正しい。時間尿量0.5mL/kg/時が3時間持続している。なぜなら、腎血流量の低下、すなわち循環血液量の不足や心臓のポンプ機能低下など、循環動態の不安定さを示唆しているため。このような状態での離床は、循環器系にさらなる負担をかけ、ショックや腎不全などの重篤な合併症を引き起こすリスクがある。
・成人の正常な時間尿量は通常1.0mL/kg/時以上である。0.5mL/kg/時は、尿量減少（乏尿）となる。