希望の解説ブログ 
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次の文を読み91～93の問いに答えよ。
Aさん（80歳、男性、要介護2）は1人で暮らしている。脳出血を発症し、急性期病院で地域連携クリニカルパスに沿って治療が行われた。軽度の右不全麻痺と失語があるため、回復期リハビリテーション病院に転院した。Aさんは自宅退院を希望している。退院後はかかりつけの診療所へ通院し、訪問看護と訪問介護を利用する予定である。
91 回復期リハビリテーション病院の看護師がAさんに行う地域連携クリニカルパスの説明で適切なのはどれか。
1．「診療計画を介護支援専門員に提供します」
2．「治療内容は急性期病院から引き継いでいます」
3．「退院後の介護サービスは医療ソーシャルワーカーが決めます」
4．「リハビリテーションの内容をお住まいの市町村に報告します」
解答２
解説
・Aさん（80歳、男性、要介護2、1人暮らし）。
・脳出血を発症、軽度の右不全麻痺と失語がある。
・急性期病院で地域連携クリニカルパスに沿って治療が行われた。
・回復期リハビリテーション病院に転院。
→ほかの選択肢が消去できる理由をあげられるようにしよう。
1．× 「診療計画を介護支援専門員に提供します」と説明する必要はない。なぜなら、地域連携クリニカルパスは、主に医療機関間で診療計画を共有する仕組みであるため。
・介護支援専門員とは、ケアマネジャーともいい、介護保険法等を根拠に、ケアマネジメントを実施することのできる公用資格、また有資格者のことをいう。免許という位置づけではなく、要支援・要介護認定者およびその家族からの相談を受け、介護サービスの給付計画を作成し、自治体や他の介護サービス事業者との連絡、調整等を行う。他にも、介護サービスを受けられるようにケアプランの作成や、市町村・サービス事業者・施設等との連絡調整を行う専門職である。
2．〇 正しい。「治療内容は急性期病院から引き継いでいます」と説明する。なぜなら、Aさんは、脳出血を発症し、急性期病院で地域連携クリニカルパスに沿って治療を受け、その後、回復期リハビリテーション病院に転院しているため。この流れでは、地域連携クリニカルパスにより、急性期病院での治療内容、検査結果、病状、リハビリの進行状況、退院目標などが、回復期病院へ共有される。
・地域連携クリニカルパスは、急性期病院から回復期病院へ治療内容や診療計画を引き継ぐ仕組みである。
①急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を受ける全ての医療機関で共有して用いるもの。
②診療にあたる複数の医療機関が、役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者に提示・説明することにより、患者が安心して医療を受けることができるようにするもの。
③内容としては、施設ごとの診療内容と治療経過、最終ゴール等を診療計画として明示。
④回復期病院では、患者がどのような状態で転院してくるかを把握できるため、改めて状態を観察することなく、転院早々からリハビリを開始できる。
⑤これにより、医療連携体制に基づく地域完結型医療を具体的に実現する。
（※引用：「地域連携クリティカルパスとは」厚生労働省HPより）
3．× 退院後の介護サービスは、「医療ソーシャルワーカー」が一方的に決めるものではない。なぜなら、介護サービスの内容は、本人の希望や生活状況を踏まえ、介護支援専門員がケアプランとして調整するため。
・医療ソーシャルワーカーとは、社会福祉士や児童福祉司など社会福祉支援活動を行う人の総称で、病気になった患者や家族を社会福祉の立場からサポートする医療機関などにおける福祉の専門職である。社会福祉の立場から患者やその家族の抱える経済的・心理的・社会的問題の解決、調整を援助する役割がある。
4．× 「リハビリテーションの内容をお住まいの市町村に報告します」と伝える必要はない。なぜなら、地域連携クリニカルパスは、市町村への報告制度ではなく、医療機関などが診療計画を共有する仕組みであるため。
次の文を読み91～93の問いに答えよ。
Aさん（80歳、男性、要介護2）は1人で暮らしている。脳出血を発症し、急性期病院で地域連携クリニカルパスに沿って治療が行われた。軽度の右不全麻痺と失語があるため、回復期リハビリテーション病院に転院した。Aさんは自宅退院を希望している。退院後はかかりつけの診療所へ通院し、訪問看護と訪問介護を利用する予定である。
92 退院1か月後、隣町に住んでいる長男がAさん宅を訪ねると、Aさんは嘔吐と下痢をしていた。長男が付き添ってかかりつけの診療所を受診したところ、Aさんは感染性胃腸炎と診断された。Aさんの長男から依頼を受け、訪問看護師はAさんの体調確認のために臨時で訪問した。
このときの訪問看護師の対応で正しいのはどれか。
1．保健所に感染性胃腸炎の発生届を提出する。
2．Aさんが石鹸と流水で手洗いできているか確認する。
3．介護支援専門員に訪問介護を中止するよう連絡する。
4．長男に吐物で汚染した衣類は洗濯して室内に干すよう伝える。
解答２
解説
・Aさん（80歳、男性、要介護2、1人暮らし）。
・脳出血を発症、軽度の右不全麻痺と失語がある。
・訪問看護と訪問介護を利用。
・退院1か月後：隣町に住んでいる長男がAさん宅を訪ねると、Aさんは嘔吐と下痢をしていた。
・Aさんは感染性胃腸炎と診断された。
→感染性胃腸炎とは、細菌やウイルスなどの病原体による感染症である。病原体により異なるが、潜伏期間は1～3日程度である。ノロウイルスによる胃腸炎では、主な症状は吐き気、おう吐、下痢、発熱、腹痛であり、小児ではおう吐、成人では下痢が多い。ロタウイルスによる胃腸炎では、おう吐、下痢、発熱がみられ、乳児ではけいれんを起こすこともある。
1．× 保健所に感染性胃腸炎の発生届を提出する「必要はない」。なぜなら、感染症法上の届出は、対象疾患を診断した医師や指定届出機関が行うものであるため。感染性胃腸炎は、感染症発生動向調査では主に定点把握対象疾患として扱われる。定点把握とは、指定された医療機関が患者発生状況を一定期間ごとに保健所へ届け出る仕組みである。
2．〇 正しい。Aさんが石鹸と流水で手洗いできているか確認する。なぜなら、感染性胃腸炎（特にノロウイルス）では、便や吐物を介した接触感染を防ぐ必要があるため。トイレ後や吐物処理後、食事前には石鹸と流水で手洗いできているか確認することが重要である。
3．× 介護支援専門員に訪問介護を中止するよう連絡する「必要はない」。なぜなら、Aさんは一人暮らしかつ要介護2であり、訪問介護を中止すると、生活支援や体調悪化の発見が途切れる可能性があるため。必要な介護サービスを直ちに中止するのではなく、標準予防策・接触予防策を徹底して継続できるかを調整する。
・介護支援専門員とは、介護保険法等を根拠に、ケアマネジメントを実施することのできる公用資格、また有資格者のことをいう。免許という位置づけではなく、要支援・要介護認定者およびその家族からの相談を受け、介護サービスの給付計画を作成し、自治体や他の介護サービス事業者との連絡、調整等を行う。
4．× 長男に吐物で汚染した衣類は、洗濯して室内に干すよう伝える「必要はない」。なぜなら、吐物で汚染した衣類には、病原体が付着しており、さらなる感染拡大となり得るため。感染性胃腸炎では、吐物や便が感染源になるため、洗濯前の下処理・消毒・飛散防止が必要である。
ノロウイルスは、もっとも一般的な胃腸炎の原因である。感染者の症状は、非血性下痢、嘔吐、胃痛（悪心・嘔吐、水様性下痢腹痛、発熱等の急性胃腸炎）が特徴である。発熱や頭痛も発生する可能性がある。症状は、通常ウイルス曝露後12〜48時間で発症し、回復は通常1〜3日以内である。合併症はまれだが、特に若人、年配者、他の健康上の問題を抱えている人では、脱水症状が起こることがある。原因として、①カキ等の二枚貝、②感染者の嘔吐物等への接触や飛沫による二次感染である。感染経路は、経口感染、接触感染、飛沫感染、空気（飛沫核）感染による。
【予防・拡大防止】
①感染源となる二枚貝等は、中心部まで十分に加熱（85～95℃以上、90秒以上）する。
②消毒には、通常のアルコール製剤や逆性石鹸は有効でないため、塩素系消毒剤（0.1％次亜塩素酸ナトリウム）を用いる。
③ノロウイルスは乾燥に強く、感染者の嘔吐物等が乾燥して空気中に飛散することで感染拡大するため完全に拭き取る。
④嘔吐物等の処理時には手袋、ガウンマスクを装着する。
（※参考：「ノロウイルスに関するＱ＆Ａ」厚生労働省HPより）
次の文を読み91～93の問いに答えよ。
Aさん（80歳、男性、要介護2）は1人で暮らしている。脳出血を発症し、急性期病院で地域連携クリニカルパスに沿って治療が行われた。軽度の右不全麻痺と失語があるため、回復期リハビリテーション病院に転院した。Aさんは自宅退院を希望している。退院後はかかりつけの診療所へ通院し、訪問看護と訪問介護を利用する予定である。
93 退院2か月後、訪問看護師が訪問するとAさんの長男から「最近、父がよく話してくれるようになったが、言いたいことが伝わらずイライラしていることがある。どう対応していいかわからない」と相談があった。
Aさんとのコミュニケーションについて、家族への助言で適切なのはどれか。
1．「Aさんに何度も聞き返しましょう」
2．「Aさんが言い間違えたときは訂正しましょう」
3．「Aさんに短くわかりやすい言葉で話しかけましょう」
4．「Aさんの表情よりも言葉での表現を大事にしましょう」
解答３
解説
・Aさん（80歳、男性、要介護2、1人暮らし）。
・脳出血を発症、軽度の右不全麻痺と失語がある。
・退院2か月後、Aさんの長男から「最近、父がよく話してくれるようになったが、言いたいことが伝わらずイライラしていることがある。どう対応していいかわからない」と。
→ほかの選択肢が消去できる理由をあげられるようにしよう。
1．× 「Aさんに何度も聞き返しましょう」と伝える必要はない。なぜなら、何度も聞き返されると、Aさんが「伝わらない」と感じて、さらなる焦りや苛立ちを強める可能性が高いため。
2．× 「Aさんが言い間違えたときは訂正しましょう」と伝える必要はない。なぜなら、言い間違いを毎回訂正すると、Aさんの自信や会話意欲を低下させる可能性が高いため。言い間違いを細かく訂正するより、Aさんの伝えたい内容をくみ取ることが大切である。
3．〇 正しい。「Aさんに短くわかりやすい言葉で話しかけましょう」と伝える。なぜなら、失語のある人は、長く複雑な文を理解したり返答したりすることが難しい場合があるため。また、Aさんの長男から率先して、「短くわかりやすい言葉」を使うことで、Aさんも同じように「短くわかりやすい言葉」を使用して、言いたいことが伝わりやすくなる。
4．× 「Aさんの表情よりも、言葉での表現を大事にしましょう」と伝える必要はない。なぜなら、失語のあるAさんでは、言葉だけでなく表情や身振りも大切にする必要があるため。失語では言葉での表現が難しくても、表情・視線・身振り・態度から意思を読み取れることがある。
次の文を読み94～96の問いに答えよ。
Aさん（56歳、男性、会社員）は胸部食道癌と診断され、開胸開腹下で食道切除再建術を受けることになった。病状と手術の説明を聞き「酒もほとんど飲まないのに食道癌になっちゃうんですね」と落ち込んだ様子で「早くよくなりたい。20歳から毎日20本吸っていたタバコも手術が決まってやめました」と話した。
身体所見：身長168cm、体重54kg、BMI19。
血液所見：Hb13.6g/dL、Ht41.4%、血小板数28万/μL、プロトロンビン時間11秒、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、空腹時血糖102mg/dL、HbA1c4.8%。
呼吸機能所見：%VC78%、FEV1%67%。
94 術前のAさんの状況から、術後に最も起こる可能性の高い合併症はどれか。
1．出血
2．無気肺
3．縫合不全
4．深部静脈血栓症〈DVT〉
解答２
解説
・Aさん（56歳、男性、会社員、胸部食道癌）
・開胸開腹下で食道切除再建術を受ける。
・病状と手術の説明を聞き「酒もほとんど飲まないのに食道癌になっちゃうんですね」と落ち込んだ様子。
・「早くよくなりたい。20歳から毎日20本吸っていたタバコも手術が決まってやめました」と話した。
・身体所見：身長168cm、体重54kg、BMI19。
・血液所見：Hb13.6g/dL、Ht41.4%、血小板数28万/μL、プロトロンビン時間11秒、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、空腹時血糖102mg/dL、HbA1c4.8%。
・呼吸機能所見：%VC78%、FEV1%67%。
→食道切除再建術とは、胸部食道癌に対して行われる手術である。胸と腹を開いて、がんのある食道を切除し、胃などを使って食べ物の通り道を再建する。がんを取り除くことを目的とする一方、体への負担が大きく、術後は呼吸管理や栄養管理、合併症への注意が重要である。
1．× 出血より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんの術前検査では凝固異常や血小板減少がみられないため。Aさんの血小板数は28万/μL、プロトロンビン時間は11秒であり、明らかな止血機能異常は示されていない。また、Hb 13.6g/dL、Ht 41.4％で、術前から強い貧血がある状態でもない。
2．〇 正しい。無気肺は、術後に最も起こる可能性の高い合併症である。なぜなら、Aさんには長期喫煙歴、呼吸機能低下、開胸開腹手術という術後呼吸器合併症のリスクが重なっているため。術後は、創部痛、麻酔の影響、臥床、痰の貯留、咳嗽力低下によって深呼吸や排痰が不十分になり、無気肺が起こりやすくなる。また、食道癌手術は開胸を伴うため呼吸器合併症のリスクが高く、食道癌手術後の肺合併症は全国的に17〜30％程度という報告がある。
・無気肺とは、気管支の閉塞などによって肺内の空気の出入りがなくなり、空気が抜けてしまった状態である。原因としては、肺門部の扁平上皮がんなどの原発性肺がん、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の粘液栓による気道の閉塞や気道異物などがあげられる。
3．× 縫合不全より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんには重度の低栄養や糖尿病など、縫合不全を強く疑わせる術前リスクが目立たないため。
・縫合不全とは、食道と胃管などを吻合した部分がうまく癒合せず、内容物が漏れる状態である。
4．× 深部静脈血栓症〈DVT〉より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんの術前情報で最も明らかなリスクは血栓形成はみられていないため。深部静脈血栓症は、手術後の臥床、脱水、悪性腫瘍、肥満、高齢、血栓症の既往などがリスクになる。
・深部静脈血栓症とは、長時間の安静や手術などの血流低下により下肢の静脈に血栓が詰まってしまう病気である。下肢の疼痛、圧痛、熱感などの症状がみられる。ほかのリスク因子として、脱水や肥満、化学療法などがあげられる。
次の文を読み94～96の問いに答えよ。
Aさん（56歳、男性、会社員）は胸部食道癌と診断され、開胸開腹下で食道切除再建術を受けることになった。病状と手術の説明を聞き「酒もほとんど飲まないのに食道癌になっちゃうんですね」と落ち込んだ様子で「早くよくなりたい。20歳から毎日20本吸っていたタバコも手術が決まってやめました」と話した。
身体所見：身長168cm、体重54kg、BMI19。
血液所見：Hb13.6g/dL、Ht41.4%、血小板数28万/μL、プロトロンビン時間11秒、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、空腹時血糖102mg/dL、HbA1c4.8%。
呼吸機能所見：%VC78%、FEV1%67%。
95 Aさんは、右開胸開腹胸部食道亜全摘術、胃を用いた食道再建術、頸部リンパ節郭清術を受け、胸腔ドレーン、腹腔内ドレーン、頸部皮下ドレーン、胃管減圧チューブ、経腸栄養チューブ、膀胱留置カテーテルが挿入された。
術後1日には看護師が介助してベッドサイドで立位になり、足踏みを行った。術後2日には病室から廊下に出て歩行し、看護師がドレーンバッグを持つなどの介助をした。Aさんは「こんなにたくさん管が入るとは思わなかった。1人ではとても歩けない」と話した。
Aさんの離床を援助するときのドレーン類の取り扱いで正しいのはどれか。
1．ドレーン類は引っ張った状態で保持する。
2．ドレーンを気にしないで歩いてよいとAさんに伝える。
3．ドレーンバッグは、ドレーン挿入部よりも高い位置に掛ける。
4．離床前後にドレーンの固定位置が変わっていないことを確認する。
解答４
解説
・Aさん（56歳、男性、会社員、胸部食道癌）
・開胸開腹下で食道切除再建術を受ける。
・右開胸開腹胸部食道亜全摘術、胃を用いた食道再建術、頸部リンパ節郭清術を受けた。
・胸腔ドレーン、腹腔内ドレーン、頸部皮下ドレーン、胃管減圧チューブ、経腸栄養チューブ、膀胱留置カテーテルが挿入された。
・術後1日：看護師が介助してベッドサイドで立位になり、足踏みを行った。
・術後2日：病室から廊下に出て歩行し、看護師がドレーンバッグを持つなどの介助をした。
・Aさんは「こんなにたくさん管が入るとは思わなかった。1人ではとても歩けない」と話した。
→ほかの選択肢の消去理由もあげられるようにしよう。
1．× ドレーン類は引っ張った状態で保持「してはならない」。なぜなら、ドレーンを引っ張ると、事故抜去だけでなく疼痛、皮膚損傷、固定のずれを起こす危険があるため。離床時には、チューブに適度なたるみを持たせ、体位変換や歩行時に引っ張られないようにする。
2．× ドレーンを気にしないで歩いてよいとAさんに「伝えてはならない」。むしろ、Aさん自身にもドレーンの存在を意識してもらい、自己抜去を防ぐ必要がある。Aさんは「こんなにたくさん管が入るとは思わなかった。1人ではとても歩けない」と話している。この場面で「気にしなくてよい」と言うと、チューブ管理の必要性を軽視させるだけでなく、不安への共感にもならない。
3．× ドレーンバッグは、ドレーン挿入部よりも「高い」ではなく低い位置に掛ける。なぜなら、ドレーンバッグを挿入部より高くすると、排液の逆流やドレナージ不良、感染リスクにつながるため。
4．〇 正しい。離床前後にドレーンの固定位置が変わっていないことを確認する。なぜなら、離床や歩行によって、ドレーンが牽引され、固定のずれや抜去が起こる危険があるため。離床時には、患者の動きで固定テープが剥がれることがあり、移動時・体位変換時にはドレーンの屈曲や接続のゆるみを確認することが必要である。
