第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午後106~110】

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次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、女性、会社員)は、結婚後1年で夫と2人で暮らしている。仕事上の役割も増えている。次回月経予定日を2週過ぎても月経がみられないため、勤務先近くの産婦人科クリニックを受診した。月経周期は28日型で、最終月経は3月2日から4日間であった。診察の結果、妊娠と診断された。

106 3月と4月のカレンダーを示す。

本日、4月14日のAさんの妊娠週数および日数を最終月経から求めよ。
解説:妊娠①週②日
①:0~9
②:0~9

解答①6、②1

解説

本症例のポイント

・Aさん(28歳、女性、会社員、結婚後1年)
・次回月経予定日を2週過ぎても月経がみられない。
・最終月経:3月2日から4日間。
・診察の結果:妊娠と診断。
→妊娠の成立の定義として、妊娠週数の起点となるのは、最後の月経の開始日である。

妊娠の成立の定義として、妊娠週数の起点となるのは、最後の月経の開始日である。

本症例の場合、最終月経の初日3月2日(月)を妊娠0週0日目とする。

7日間が経ち毎週月曜日になると、週数が1週、2週といったように増える。

つまり、3月9日(月)が1週0日目、3月16日(月)が2週0日目となる。

本日は4月14日(火)であり、3月2日(月)から数えると、6週と1日経過している。

そのため、本日受診日は、妊娠6週と1日目となる。

 

 

 

 

 

次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、女性、会社員)は、結婚後1年で夫と2人で暮らしている。仕事上の役割も増えている。次回月経予定日を2週過ぎても月経がみられないため、勤務先近くの産婦人科クリニックを受診した。月経周期は28日型で、最終月経は3月2日から4日間であった。診察の結果、妊娠と診断された。

107 Aさんは医師から妊娠していると説明を受けた。Aさんは看護師に「初めての妊娠でうれしい。でも、任されている大きなプロジェクトが続けられなくなるため悲しくて、妊娠しなければよかったと思います」と話す。
 この時期のAさんの心理状態で最も適切なのはどれか。

1.錯乱状態である。
2.他罰的な感情がある。
3.マタニティブルーズである。
4.アンビバレント<両価的>な感情がある。

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさん(28歳、女性、会社員、結婚後1年)
・Aさんは医師から妊娠していると説明を受けた。
・Aさん「初めての妊娠でうれしい。でも、任されている大きなプロジェクトが続けられなくなるため悲しくて、妊娠しなければよかったと思います」と話す。
→Aさんの発言から、どのような心理状態なのかわかるようにしておこう。

1.× 錯乱状態であるとは考えにくい。精神錯乱状態とは、意識混濁、精神運動興奮、幻覚、その他に伴う複雑な意識障害の総称で、せん妄状態やもうろう状態も含まれる。急性一過性精神病、急性器質性精神症候群、てんかん、ヒステリー、躁病などにみられる。
2.× 他罰的な感情があるとは考えにくい。他罰的な感情とは、外罰的な感情ともいい、失敗や不幸などを自分ではなく、他人やまわりの環境などのせいにすることである。境界性パーソナリティ障害にみられることが多い。
3.× マタニティブルーズであるとは考えにくい。マタニティーブルーズとは、分娩数日後から2週程度の間に多くの褥婦が経験し、原因は産後のホルモンの変動である。症状は、涙もろさ、抑うつ気分、不安、緊張、集中力の低下、焦燥感などの精神症状と、頭痛、疲労感、食欲不振などの身体症状がみられる。それらの症状が2週間以上持続する場合には産後うつ病を疑う。
4.〇 正しい。アンビバレント<両価的>な感情があることが、この時期のAさんの心理状態である。アンビバレントとは、喜びなどの肯定的感情と不安や恐怖などの否定的感情が共存する状態である。妊娠を知った妊婦は、喜びを感じると同時に、親になることに対する戸惑いや、仕事を続けられるかといった不安感が高まり、2つの相反するアンビバレント(両価的)な感情が出現する。

せん妄とは?

せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度~中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤よってせん妄が引き起こされる場合も多い。
【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。

【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 (夜間せん妄)
④通常は数日から1週間でよくなる。

【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。

 

 

 

 

 

次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、女性、会社員)は、結婚後1年で夫と2人で暮らしている。仕事上の役割も増えている。次回月経予定日を2週過ぎても月経がみられないため、勤務先近くの産婦人科クリニックを受診した。月経周期は28日型で、最終月経は3月2日から4日間であった。診察の結果、妊娠と診断された。

108 Aさんの次回の受診は4週後になった。Aさんは「数日前から朝起きたときやおなかがすいたときに吐き気がします。次の受診までに私の体にどのような変化が起こるのでしょうか」と話した。
 看護師のAさんに対する説明で最も適切なのはどれか。

1.「体がかゆくなります」
2.「おりものが多くなります」
3.「仰向けで寝ていると気分が悪くなります」
4.「下肢にけいれんが起こりやすくなります」

解答2

解説

本症例のポイント

・Aさん(28歳、女性、会社員)
・次回の受診:4週後(10週目)
・Aさん「数日前から朝起きたときやおなかがすいたときに吐き気がします。次の受診までに私の体にどのような変化が起こるのでしょうか」と。
→本症例の次の受診は、妊娠10週目(妊娠初期)である。妊娠初期の身体的変化を覚えておこう。

【妊娠週数】
妊娠初期:妊娠1か月~4か月(妊娠0~15週)
妊娠中期:妊娠5か月~7か月(妊娠16~27週)
妊娠後期:妊娠8か月~10か月(妊娠28週~)

1.× 体がかゆくなる(妊娠性掻痒)は、妊娠初期から中期に認める。もっとも症状が強い時期が、妊娠中期ごろである。妊娠性掻痒とは、妊娠3か月ごろからかゆみのあるボツボツとした発疹が体や四肢にでてくる疾患である。妊娠中はホルモンの影響で、皮膚が乾燥し、皮膚の破綻を来たす。乾燥が進むと、かゆみも強く感じる。妊娠中のエストロゲン増加に伴い、肝機能を抑制し胆汁酸が肝内や皮膚で増加することで、妊娠性皮膚掻痒症という全身に強い掻痒感が出現することもある。
2.〇 正しい。「おりものが多くなります」と説明する。なぜなら、妊娠初期(妊娠10週頃に)に、おりもの増加(妊娠性帯下)し、粘稠度の多い、白色帯下が多くなるため。また、エストロゲンの作用により膣分泌物が増加し、それによる不快感も増加する。妊娠中は胎児を細菌から守るため膣内の酸性度が高まっており、一般的に細菌繁殖しにくいことが特徴である。
3.× 仰向けでの気分不快(仰臥位低血圧症候群)は、妊娠後期に起こる。仰臥位低血圧症候群とは、妊娠末期の妊婦が仰臥位になった際、子宮が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫することにより右心房への静脈還流量が減少、心拍出量が減少し低血圧となることである。多くの場合、妊娠末期の妊婦が帝王切開の準備のため腰椎麻酔をおこなった後に生じやすい。心拍出量低下、低血圧が生じ、悪心、顔面蒼白、呼吸困難などが生じる。左側臥位をとることで圧迫が解消され、症状が改善する。
4.× 下肢にけいれんが起こりやすくなるのは、妊娠後期から末期の症状である。妊娠後期は、骨盤への負担も大きくなり、また、徐々に下腿静脈は圧迫され、血流が悪くなる。したがって、血流が悪く筋肉が冷え、血行不良を起こしけいれんを起こす。他にも、筋肉疲労や下肢の冷えなどによる血液循環の悪化や、カルシウム不足によって起こる。運動、ストレッチやマッサージ、カルシウム摂取などにより予防する。

 

 

 

 

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(23歳、女性)は、未婚で両親と3人で暮らしている。専門学校卒業後に就職し、仕事も順調であった。4か月前、仕事のミスがあったことをきっかけに気分が落ち込み、食欲のない状態が1か月ほど続いたが、通勤は続けていた。Aさんは2か月前から不眠を訴えるようになり、先月からは給料の全額を宝くじの購入に費やしてしまう行為がみられるようになった。Aさんは、心配した両親に付き添われて精神科病院を受診した。

109 Aさんは、診察室では多弁であった。また、ささいなことで怒り出し、自分は病気ではないと治療を受けることを拒否した。意識は清明で見当識障害はみられなかった。Aさんは双極性障害と診断され医療保護入院をすることになった。
 入院時のAさんのアセスメントで正しいのはどれか。

1.躁状態
2.緘黙状態
3.錯乱状態
4.せん妄状態

解答1

解説

本症例のポイント

・Aさん(23歳、女性、未婚、双極性障害
・両親と3人暮らし。
・2か月前:不眠
・先月から:給料の全額を宝くじの購入に費やしてしまう。
多弁で、ささいなことで怒り出し
・「自分は病気ではない」と治療を受けることを拒否した。
・意識清明、見当識障害なし。
医療保護入院をすることになった。
→双極性障害とは、気分が高まったり(躁状態)、落ち込んだり(うつ状態)を繰り返す脳の病気である。激しい躁状態とうつ状態のある双極Ⅰ型と、軽い躁的な状態(軽躁状態)とうつ状態のある双極Ⅱ型がある。躁状態では、気分が高ぶって誰かれかまわず話しかけたり、まったく眠らずに動き回ったりと、過活動的になる。ほかにも、ギャンブルに全財産をつぎ込んだり、高額のローンを組んで買い物をしたり、上司と大ゲンカして辞表を叩きつけたりするような社会的信用や財産、職を失ったりする激しい状態になることもある。

→医療保護入院とは、①患者本人の同意:必ずしも必要としない、②精神保健指定医の診察:1人の診察、③そのほか:家族等のうち、いずれかの者の同意、④備考:入院後、退院後ともに10日以内に知事に届け出る、⑤入院権限:精神科病院管理者である。

1.〇 正しい。躁状態が入院時のAさんのアセスメントである。躁状態とは、他患者への話しかけが増え、逸脱行為、食欲増進、大声でしゃべるなど物事をやりたくて仕方ない、注意の転導、過干渉などが特徴である。
2.× 緘黙状態とは、、口を閉じて、しゃべらないこと。おしだまること。だんまり。無言。また、発声器官には問題がなく言語理解も出来ているのに、離せなくなってしまう精神疾患のことである。5歳前後で発症することが多いが、話す機会の増える学校に入学するまで症状が顕在化しないことが多い。まれに成人でも発症し、特定の場面に限られるとき選択性緘黙という。(※読み:かんもく)
3.× 錯乱状態とは、意識混濁、精神運動興奮、幻覚、その他に伴う複雑な意識障害の総称で、せん妄状態やもうろう状態も含まれる。ちなみに、アメンチアとは、軽い意識混濁とともに思考が混乱し、錯乱した状態のことである。
4.× せん妄状態とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度~中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤よってせん妄が引き起こされる場合も多い。

躁病の特徴

①異常に高揚した、開放的な、または怒りっぽい気分の持続
②過度の自尊心・誇大的思考
③睡眠欲求の減少
④多弁
⑤観念奔逸(考えが次から次へとほとばしり出ること)
⑥注意散漫
⑦目標指向性の異常亢進
⑧快楽的活動への没頭

せん妄とは?

せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度~中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤よってせん妄が引き起こされる場合も多い。
【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。

【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 (夜間せん妄)
④通常は数日から1週間でよくなる。

【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。

 

 

 

 

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(23歳、女性)は、未婚で両親と3人で暮らしている。専門学校卒業後に就職し、仕事も順調であった。4か月前、仕事のミスがあったことをきっかけに気分が落ち込み、食欲のない状態が1か月ほど続いたが、通勤は続けていた。Aさんは2か月前から不眠を訴えるようになり、先月からは給料の全額を宝くじの購入に費やしてしまう行為がみられるようになった。Aさんは、心配した両親に付き添われて精神科病院を受診した。

110 入院後2週が経過した。Aさんの携帯電話は母親が持ち帰っているため、Aさんは職場のことが気になると言って、毎日、病棟内の公衆電話から頻繁に会社の上司に電話をしている。看護師が面接をしたところ、今後への強い焦りの訴えが聞かれた。
 Aさんへの対応で最も適切なのはどれか。

1.休養の必要性をAさんと再確認する。
2.仕事のことは考えないように伝える。
3.Aさんの上司にAさんの病状と行動との関連を説明する。
4.Aさんのテレホンカードをナースステーションで管理する。

解答1

解説

本症例のポイント

・Aさん(23歳、女性、未婚、双極性障害
・両親と3人暮らし。
・専門学校卒業後に就職、仕事も順調。
・4か月前:仕事のミスがあったことをきっかけに気分が落ち込み。
・食欲のない状態が1か月ほど続いたが、通勤は続けていた。
・入院後2週経過。
・Aさんの携帯電話は母親が持ち帰っている。
・Aさんは「職場のことが気になる」と。
・毎日、病棟内の公衆電話から頻繁に会社の上司に電話をしている。
今後への強い焦りの訴えが聞かれた。
→繰状態とは、多弁・過活動・易刺激的であることが多く、気分は高揚し、ときには人間関係を壊したり経済的に破綻したりするような言動・行動をとることがある。繰状態は心身のエネルギーを枯渇させるため、再びうつ状態に転じることにつながる。また、迷惑行為などは、症状が改善し現実に直面したときに大きな後悔や絶望感につながり、自殺に至ることもある。躁状態の患者との付き合いかたとして、できるだけ刺激を減らし、心身の安静が保て、患者も周囲の人も守ることができるようなかかわりが求められる。

1.〇 正しい。休養の必要性をAさんと再確認する。なぜなら、本症例から、今後への強い焦りの訴えが聞かれているため。できるだけ刺激を減らし、心身の安静が保て、患者も周囲の人も守ることができるようなかかわりが求められる。
2.× 仕事のことは考えないように伝える優先度は低い。なぜなら、本症例は、毎日、病棟内の公衆電話から頻繁に会社の上司に電話をしているほど、気になっている事であるため。かえって、本症例の最も気になる仕事のことを制限するような対応は、患者を怒らせてしまう可能性が高い。
3.× Aさんの上司にAさんの病状と行動との関連を説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんの病状を勝手にAさんの上司に説明するのは守秘義務に反するため。会社から説明を求められたとしても、Aさん自身やAさんの家族に相談し、同意を得る必要がある。
4.× Aさんのテレホンカードをナースステーションで管理する優先度は低い。なぜなら、テレホンカードをナースステーションで管理しても、Aさんの「職場のことが気になる」という状態の解決にはならないため。かえって、本症例の最も気になる仕事のことを制限するような対応は、患者を怒らせてしまう可能性が高い。患者も納得できる手順を踏むのが望ましい。

 

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