第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午後101~105】

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次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(81歳、女性)は、6年前にレビー小体型認知症と診断された。Aさんは雨の中を1人で外出して自宅に戻れなくなり、同居している娘に発見された。その夜、娘が話しかけたときのAさんの反応が鈍くなったため、かかりつけの病院を受診し、細菌性肺炎と診断され入院した。呼吸器疾患の既往はない。

101 入院当日、抗菌薬の点滴静脈内注射が開始された。投与開始直後からAさんが輸液ラインを指し「虫がいる」と大きな声を上げている。
 このときの看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.虫がいないことを説明する。
2.点滴静脈内注射を中止する。
3.Aさんをナースステーションに移動する。
4.輸液ラインをAさんから見えない状態にする。

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさん(81歳、女性、6年前:レビー小体型認知症
・雨の中を1人で外出して自宅に戻れなくなり、同居している娘に発見。
・その夜:娘が話しかけたときのAさんの反応が鈍くなった。
・受診:細菌性肺炎と診断され入院。
・呼吸器疾患の既往はない。
→レビー小体型認知症とは、Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって、①進行性認知症と②パーキンソニズムを呈する病態である。認知機能の変動・動揺、反復する幻視(人、小動物、虫)、パーキンソニズム、精神症状、REM睡眠型行動異自律神経障害などが特徴である。実際にはいない人が見える「幻視」、眠っている間に怒鳴ったり、奇声をあげたりする異常言動などの症状が特徴的である。頭がはっきりしたり、ボーッとしたり、日によって変動することもある。レビー小体型認知症そのものを治す治療はなく、現状では症状に対する薬を使用して効果をみる。抗精神薬による精神症状のコントロールと抗パーキンソン病薬による運動症状の改善、自律神経障害に対しての血圧コントロールなどがある。

→細菌性肺炎とは、細菌が肺胞まで侵入して炎症を起こした状態である。症状としては、発熱、咳、痰絡み、息切れ、食欲低下、倦怠感などである。原因となる主な細菌は、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌であり、治療は抗生物質を使用することが多い。

本症例のポイント

・入院当日、抗菌薬の点滴静脈内注射が開始された。
・投与開始直後からAさんが輸液ラインを指し「虫がいる」と大きな声を上げている。

1.× 虫がいないことを説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんには虫が見えており、否定することで不安が増すため。大きな声を上げているなど興奮状態にあるときは、基本的に、むやみに訂正や否定はせず、本人の安心につながる対応(傾聴や付き添うなど)をすることが重要である。
2.× 点滴静脈内注射を中止する優先度は低い。なぜなら、肺炎の治療は予後に影響するため。抗菌薬の点滴静脈内注射は、細菌性肺炎の治療として有効であり、直ちに中止せず看護援助の工夫を考える。
3.× Aさんをナースステーションに移動する優先度は低い。なぜなら、人が頻繁に出入りするナースステーションではAさんは安心することができないため。病室と比べて騒がしいと考えられ、また、Aさんをナースステーションに移動することで興奮状態を助長させてしまう可能性がある。
4.〇 正しい。輸液ラインをAさんから見えない状態にする。なぜなら、Aさんは輸液ラインを指し「虫がいる」と大きな声を上げており、輸液ラインの自己抜去の可能性も考えられるため。まずは、見えないように工夫し環境を整える。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(81歳、女性)は、6年前にレビー小体型認知症と診断された。Aさんは雨の中を1人で外出して自宅に戻れなくなり、同居している娘に発見された。その夜、娘が話しかけたときのAさんの反応が鈍くなったため、かかりつけの病院を受診し、細菌性肺炎と診断され入院した。呼吸器疾患の既往はない。

102 入院後7日、症状が軽快し明日退院することが決まった。消灯前にAさんが部屋にいないため探すと、小刻みにすり足で歩いているところを発見した。看護師がどうしたのか質問すると「そこに小さい子どもがいるので見に行きたい」と、思いつめた表情で話した。
 このときのAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

1.転倒の危険を説明する。
2.行きたい場所へ付き添う。
3.子ども時代の思い出を尋ねる。
4.子どもはどこかへ行ってしまったと説明する。

解答2

解説

本症例のポイント

・Aさん(81歳、女性、6年前:レビー小体型認知症
・雨の中を1人で外出して自宅に戻れなくなり、同居している娘に発見。
・その夜:娘が話しかけたときのAさんの反応が鈍くなった。
・入院後7日:症状が軽快、明日退院予定。
・消灯前:部屋におらず、小刻みにすり足で歩いている。
・「そこに小さい子どもがいるので見に行きたい」と、思いつめた表情。
→レビー小体型認知症とは、Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって、①進行性認知症と②パーキンソニズムを呈する病態である。認知機能の変動・動揺、反復する幻視(人、小動物、虫)、パーキンソニズム、精神症状、REM睡眠型行動異自律神経障害などが特徴である。実際にはいない人が見える「幻視」、眠っている間に怒鳴ったり、奇声をあげたりする異常言動などの症状が特徴的である。頭がはっきりしたり、ボーッとしたり、日によって変動することもある。レビー小体型認知症そのものを治す治療はなく、現状では症状に対する薬を使用して効果をみる。抗精神薬による精神症状のコントロールと抗パーキンソン病薬による運動症状の改善、自律神経障害に対しての血圧コントロールなどがある。

1.× 転倒の危険を説明する優先度は低い。なぜなら、本症例は設問文からでは過去転倒した記録も認められないため。また、Aさんは「そこに小さい子どもがいるので見に行きたい」と子どもに意識が向いているため。転倒の危険性を説明しても聞き入れてもらえない可能性が高い。
2.〇 正しい。行きたい場所へ付き添う。なぜなら、付き添うことにより、患者は気になる行動を遂行でき安心できると予想できるため。Aさんの思いを傾聴し尊重・受容した配慮ができている。
3.× 子ども時代の思い出を尋ねる優先度は低い。なぜなら、Aさんは「そこに小さい子どもがいるので見に行きたい」と子どもに意識が向いており、話題を変えようとしても無理があるため。時と場合によっては、認知症患者に対し、子ども時代の思い出をたずねることは、回想法として有効である。回想法とは、アルバムや昔の遊び道具や生活用品などを使い(昔懐かしい駄菓子を食べる、童謡などのなじみの歌を聴くなど)して、その当時のエピソードを思い出して話してもらい、人生を振り返り思い出を語ることにより、気持ちを安定したり、感情・意欲を高揚したりする方法である。
4.× 子どもはどこかへ行ってしまったと説明する優先度は低い。なぜなら、Aさんは「そこに小さい子どもがいるので見に行きたい」と見えている状態と考えられるため。どこかに行ってしまったという説明は、否定にあたりむしろ混乱する可能性が高い。

認知症の対応

認知症の患者に対する対応では、バリデーション(本人の思いを肯定し、共感的・受容的態度で安心感を与えることを基本とし、信頼関係を構築すること)という考え方を用いると良いとされている。
【バリデーションを構成する要素】
・傾聴する(相手の言葉を聞いて、反複する。)
・共感する(表情や姿勢で感情を汲み取り、声のトーンを合わせる)
・誘導しない(患者にペースを合わせる。)
・受容する(強制しない、否定しない)
・嘘をつかない、ごまかさない

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(11歳、女児)は、両親と3人で暮らしている。3週前から疲労感を訴え昼寝をするようになった。そのころから夜間に尿意で起きてトイレに行くようになり、1日の尿の回数が増えた。2日前から食欲がなくヨーグルトや水分を摂取していたが、今朝から吐き気と嘔吐とがあり水分も摂れない状態になったため、母親とともに受診した。血液検査データは、赤血球580万/μL、Hb13.9g/dL、Ht44%、白血球9,500/μL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.8mEq/L、Cl94mEq/L、随時血糖900mg/dL。動脈血ガス分析は、pH7.21、BE-12.3、HCO3-10.9mEq/L。尿検査は、尿糖2+、尿ケトン体3+であった。
 Aちゃんは1型糖尿病の疑いで入院した。

103 入院時のバイタルサインは、体温37.3℃、呼吸数20/分、脈拍120/分、整、血圧110/68mmHgであり、点滴静脈内注射が開始された。
 入院時のAちゃんの状態で注意すべき所見はどれか。2つ選べ。

1.冷汗
2.浮腫
3.悪寒
4.意識障害
5.皮膚の弾力性の低下

解答4/5

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(11歳、女児、1型糖尿病の疑い
・血液検査データ:赤血球580万/μL、Hb13.9g/dL、Ht44%、白血球9,500/μL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.8mEq/L、Cl94mEq/L、随時血糖900mg/dL
・動脈血ガス分析:pH7.21、BE-12.3、HCO3-10.9mEq/L。
・尿検査:尿糖2+、尿ケトン体3+
・入院時:体温37.3℃、呼吸数20/分、脈拍120/分、整、血圧110/68mmHg、点滴静脈内注射が開始。
→本症例は、血糖900mg/dl、pH7.21、尿ケトン体3+より、糖尿病ケトアシドーシスが疑われる。糖尿病ケトアシドーシスとは、糖尿病急性合併症である「糖尿病昏睡」のひとつであり、 喉の乾き、多尿、全身の倦怠感などの症状に引き続いて急激に発症し、悪化すると呼吸困難や吐き気、嘔吐、腹痛、意識障害などが起こる。

→1型糖尿病とは、原因が自己免疫異常によるインスリン分泌細胞の破壊などがあげられる糖尿病である。小児~思春期の発症が多く、肥満とは関係ないのが特徴である。一方、2型糖尿病の原因は生活習慣の乱れなどによるインスリンの分泌低下である。

1.× 冷汗は優先度が低い。なぜなら、低血糖時にみられる症状であるため。低血糖症状とは、血糖値が低下するとカテコラミン(インスリン拮抗ホルモン)の分泌が上昇し、交感神経刺激症状が出現した症状をさす。さらに血糖値が低下すると脳・神経細胞の代謝が低下し、中枢神経症状が出現する。頭痛や空腹感などの比較的軽度な症状から始まるが血糖値が低下し続けると昏睡に至る。低血糖症状は、①自律神経症状と②中枢神経症状に分けられる。①自律神経症状は、冷感・顔面蒼白・頻脈・動悸・発汗・手の震え・空腹感などである。②中枢神経症状は、頭痛・集中力低下・視力低下・痙攣・昏睡などである。予防法として、飴や角砂糖などを携帯してもらう。
2.× 浮腫は優先度が低い。なぜなら、糖尿病ケトアシドーシスの症状(多尿・嘔吐)として、脱水傾向となるため。ちなみに、浮腫とは、体液のうち間質液が異常に増加した状態を指す。主に皮下に水分が貯留するが、胸腔に溜まった場合は胸水・腹腔に溜まった場合は腹水と呼ばれる。軽度の浮腫であれば、寝不足や塩分の過剰摂取、長時間の起立などが要因で起きることがある。病的な浮腫の原因はさまざまだが、①血漿膠質浸透圧の低下(低アルブミン血症など)、②心臓のポンプ機能低下による血液のうっ滞(心不全など)、③リンパ管の閉塞によるリンパ液のうっ滞、④血管透過性の亢進(アナフィラキシーショックなど)に大別することができる。
3.× 悪寒は優先度が低い。なぜなら、悪寒は1型糖尿病に限ったことではないため。1型、2型に限らず糖尿病患者でみられるシックデイが起こると、悪寒が生じる。シックデイとは、糖尿病患者さんが治療中、 発熱、下痢、嘔吐をきたしたり、食欲不振のため、 食事ができなくなるなどの体調不良の状態のことをいう。シックデイは、血糖値が上がりやすくなるため、注意が必要である。
4~5.〇 正しい。意識障害/皮膚の弾力性の低下は、入院時のAちゃんの状態で注意すべき所見である。本症例は、血糖900mg/dl、pH7.21、尿ケトン体3+より、糖尿病ケトアシドーシスが疑われる。糖尿病ケトアシドーシスは、高血糖による浸透圧利尿による脱水に伴い、皮膚の弾力性(ツルゴール)の低下が生じる。

高血糖症状とは?

高血糖症状は、著しい口渇、多飲、多尿、全身倦怠感などがある。これは、高血糖状態が続くと血漿浸透圧が上昇し、利尿が進むことで水・電解質の喪失が起こり、脱水状態に来す。高血糖の他にも、肝機能障害などの合併症、血流感染や静脈炎などのリスクがある。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(11歳、女児)は、両親と3人で暮らしている。3週前から疲労感を訴え昼寝をするようになった。そのころから夜間に尿意で起きてトイレに行くようになり、1日の尿の回数が増えた。2日前から食欲がなくヨーグルトや水分を摂取していたが、今朝から吐き気と嘔吐とがあり水分も摂れない状態になったため、母親とともに受診した。血液検査データは、赤血球580万/μL、Hb13.9g/dL、Ht44%、白血球9,500/μL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.8mEq/L、Cl94mEq/L、随時血糖900mg/dL。動脈血ガス分析は、pH7.21、BE-12.3、HCO3-10.9mEq/L。尿検査は、尿糖2+、尿ケトン体3+であった。
 Aちゃんは1型糖尿病の疑いで入院した。

104 Aちゃんは、インスリンの持続的な注入を開始し、3日後、血糖値が安定した。1型糖尿病と診断が確定しインスリン自己注射を始めることになった。ペン型注入器を用いて、毎食前に超速効型インスリンの皮下注射、21時に持効型溶解インスリンの皮下注射を行うという指示が出ている。
 Aちゃんと両親に対するインスリン自己注射の指導で適切なのはどれか。2つ選べ。

1.インスリンを注射する部位は前回と違う部位に行う。
2.超速効型インスリンは単位数を変更せずに注射する。
3.食欲がないときは食後に超速効型インスリンを注射する。
4.血糖値が100mg/dL以下のときは持効型溶解インスリンの注射を中止する。
5.インスリンの注射をした後は針を刺した場所をよくもむ。

解答1/3

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(11歳、女児、1型糖尿病
・3人暮らし:両親。
・インスリンの持続的な注入を開始
・3日後:血糖値が安定。
インスリン自己注射を始める予定。
・指示:ペン型注入器を用いて、毎食前に超速効型インスリンの皮下注射、21時に持効型溶解インスリンの皮下注射を行う。
→インスリン自己注射の指導方法をしっかり覚えておこう。インスリン製剤とは、膵臓から分泌される血糖降下作用を持つペプチドであるインスリンを製剤化したものである。つまり、インスリンそのものを外から補う目的として服用する。「単位(U)」で表す。
【注意点】
①未使用の製剤は2~8℃ で冷蔵保存する必要がある。開封後は室温で保管し、4~8週間程度が使用期限となる。
②インスリン製剤はホルモン剤なので皮下注射で投与する。
③皮下注射は同一部位に繰り返すと硬結などを起こす。

1.〇 正しい。インスリンを注射する部位は前回と違う部位に行う。毎回約2cmずつずらしながら行うとよい。なぜなら、インスリン注射は同じ所に連続して打つと、皮膚の硬結(インスリンボール)につながるため。硬結部位からではインスリン吸収が低下してしまうため、インスリン注射は毎回違う部位に行うことが大切である。
2.× 超速効型インスリンは、単位数を「変更せず」ではなく、変更することもあり注射する。なぜなら、超速効型インスリンの単位は、血糖値や食事量によるため。混合型インスリン製剤(超速効型インスリン、速効型インスリンの混合)の場合は、食事に合わせて打たなければならない。どんなお店か?待ち時間はあるか?コースメニューなどで予約しているか?などによっても、適切なタイミングで注射を打つ必要がある。
3.〇 正しい。食欲がないときは食後に超速効型インスリンを注射する。通常、毎食事開始時(食前15~20分前)に皮下注射する。食欲がないときなどのシックデイで必要な場合は、食事開始後(食事開始後20分以内)の投与に変更することも可能である。しかし、食後投与は、食前投与と比較して、低血糖のリスクが高くなることにも注意をしなければならない。 
4.× 血糖値が100mg/dL以下のときでも、持効型溶解インスリンを注射を中止する必要はない。なぜなら、持効型溶解インスリンは、インスリンの基礎分泌を補う役割があるため。また、長時間作用型インスリン製剤のため低血糖を生じさせにくい。血糖値が低い場合は補食後に打つなどし、中止しないようにすることが大切である。
5.× インスリンの注射をした後は、針を刺した場所をよくもむ必要はない。むしろ、もむことは推奨されていない。なぜなら、インスリンは、注射後にもんだり温めたりすると、急速に吸収されて低血糖を引き起こすことがあるため。注射後はもまないように指導する。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(11歳、女児)は、両親と3人で暮らしている。3週前から疲労感を訴え昼寝をするようになった。そのころから夜間に尿意で起きてトイレに行くようになり、1日の尿の回数が増えた。2日前から食欲がなくヨーグルトや水分を摂取していたが、今朝から吐き気と嘔吐とがあり水分も摂れない状態になったため、母親とともに受診した。血液検査データは、赤血球580万/μL、Hb13.9g/dL、Ht44%、白血球9,500/μL、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na141mEq/L、K4.8mEq/L、Cl94mEq/L、随時血糖900mg/dL。動脈血ガス分析は、pH7.21、BE-12.3、HCO3-10.9mEq/L。尿検査は、尿糖2+、尿ケトン体3+であった。
 Aちゃんは1型糖尿病の疑いで入院した。

105 Aちゃん及び両親は、1型糖尿病の療養生活に必要な知識や手技を順調に獲得した。血糖値が良好にコントロールされたため、退院に向けてAちゃんと両親、主治医、担当看護師および学校の関係者との間でこれからの学校生活について話し合った。
 医療者から学校の関係者に伝える内容で最も適切なのはどれか。

1.「長距離走や水泳の授業は見学させてください」
2.「宿泊を伴う校外活動は保護者の同伴が必要です」
3.「教室内にインスリン注射を行う場所を設けてください」
4.「家庭科の調理実習は同級生と違う献立にしてください」
5.「手指の震えや強い空腹感があるときはブドウ糖の補食が必要です」

解答5

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(11歳、女児1型糖尿病
・3人暮らし:両親。
インスリン自己注射を始める。
・Aちゃん及び両親:1型糖尿病の療養生活に必要な知識や手技を順調に獲得
・血糖値:良好にコントロールされた。
・退院に向けてAちゃんと両親、主治医、担当看護師および学校の関係者との間でこれからの学校生活について話し合った。
→本症例は、11歳、女児、1型糖尿病に対しインスリン自己注射を行っている。学校生活を営む上で、①低血糖症状や②インスリン自己注射についての生活指導を関係者との間で共有すべきである。

1~2.× 「長距離走や水泳の授業は見学させてください」・「宿泊を伴う校外活動は保護者の同伴が必要です」という必要はない。なぜなら、本症例は、①1型糖尿病の療養生活に必要な知識や手技を順調に獲得でき、②血糖値を良好にコントロールできているため。適切な食事、療養生活ができている場合、ほかの児童と変わらず通常の生活を送ることができる。ただし、低血糖を生じないように、予防法として、飴や角砂糖などを携帯してもらう必要がある。
3.× 「教室内にインスリン注射を行う場所を設けてください」というのは優先度が低い。なぜなら、わざわざ教室内に場所を特別に設ける必要性が低いため。女子トイレの個室保健室など一般的な設備でも十分行える。むしろ、ほかの生徒にも気を遣わせることにつながり、Aさんの肩身が狭くなる可能性も考えられる。
4.× 「家庭科の調理実習は同級生と違う献立にしてください」というのは優先度が低い。なぜなら、献立内容を事前に確認し、インスリン量を調整できるため。したがって、同級生と同じ食事で問題ない。
5.〇 正しい。「手指の震えや強い空腹感があるときはブドウ糖の補食が必要です」と医療者から学校の関係者に伝える。なぜなら、手指の震えや強い空腹感は、低血糖症状であるため。低血糖症状がある場合は、すばやく吸収されるグルコース(ブドウ糖)などの単糖類の補食が低血糖症状の増悪の予防につながる。血糖値が低下するとカテコラミン(インスリン拮抗ホルモン)の分泌が上昇し、交感神経刺激症状が出現する。さらに血糖値が低下すると脳・神経細胞の代謝が低下し、中枢神経症状が出現する。頭痛や空腹感などの比較的軽度な症状から始まるが血糖値が低下し続けると昏睡に至る。低血糖症状は、①自律神経症状と②中枢神経症状に分けられる。①自律神経症状は、冷感・顔面蒼白・頻脈・動悸・発汗・手の震え・空腹感などである。②中枢神経症状は、頭痛・集中力低下・視力低下・痙攣・昏睡などである。予防法として、角砂糖などを携帯してもらう。

 

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