第106回（R5）助産師国家試験 解説【午前41～45】

解答４

解説

1．×　処女膜閉鎖は考えにくい。なぜなら、本症例は、エストロゲンとプロゲスチンを投与した後に消退出血あったため。性器の解剖学的異常（例：処女膜閉鎖症，腟中隔，腟，子宮頸部，または子宮の形成不全）を検出するためには内診を行う。腟留血症により処女膜が隆起することがあり、性器の流出路閉塞を示唆する。内診の所見はエストロゲンが欠乏しているかどうか判定するためにも有用である。思春期以降の女性で、薄く蒼白で、しわがなく、pH>6.0の腟粘膜はエストロゲン欠乏を示す。牽糸性（糸を引き，伸びる性質）の頸管粘液は通常、十分なエストロゲンを示唆する。医師は子宮、卵巣、および陰核の増大がないか確認すべきである。
2．×　子宮性無月経は考えにくい。なぜなら、本症例は、エストロゲンとプロゲスチンを投与した後に消退出血あったため。子宮性無月経とは、子宮自体の異常（例：子宮内膜の非反応性）により月経が発生しない状態を指す。
3．×　下垂体性無月経は考えにくい。なぜなら、本症例は、①卵胞刺激ホルモン〈FSH〉は正常値で、②ゴナドトロピン放出ホルモン〈GnRH〉負荷試験に反応があるため。脳下垂体から、①成長ホルモン、②甲状腺刺激ホルモン、③プロラクチン、④副腎皮質刺激ホルモン、⑤黄体形成ホルモン、⑥卵胞刺激ホルモン、⑦バソプレシン、⑧オキシトシンが分泌される。
4．〇　正しい。視床下部性無月経が無月経の原因で考えられる。視床下部性無月経とは、ダイエット、運動、ストレスで無月経になったものをさす。視床下部は、今、妊娠すると危ないと感じれば生殖活動を停止させるため、低栄養状態や過度のストレスで生理が止まる。ちなみに、3ヶ月間生理が来ない状態を無月経という。女性全体の数％、無月経の人の中では35％が視床下部性無月経と考えられている。本症例の場合は、①48歳、②6か月前から月経がなく、少量の出血が時々みられることなどから、更年期障害による卵巣性無月経と考えられる。卵巣性無月経とは、卵巣機能不全に起因し、卵巣が正常に働きにくくなり、月経周期の乱れや無月経など、さまざまな障害が引き起こされる状態である。思春期前の若年女性から閉経前の女性まで、幅広い年代で発症する。
5．×　早発卵巣機能不全は考えにくい。早発卵巣不全とは、早発閉経ともいい、40歳未満で卵巣機能が低下して無月経（月経が3ヶ月以上無い状態）となった状態である。２つのタイプがあり、①永久に月経が停止するタイプ（早発閉経）と、②卵巣に卵胞が少数存在するため非常に低い頻度ながらも卵胞発育や排卵が起こるタイプがある。ただし、両者の鑑別は困難である。早発卵巣機能不全の診断基準として、欧州生殖医学会（ESHRE）では、無月経が4ヶ月以上続き、4週間以上間隔をあけて2回以上の検体で卵胞刺激ホルモン〈FSH〉が閉経後高値（>25 U/l）を示す場合をいう。

解答　解なし
理由：選択肢の表現が不十分で正解を得ることが困難なため。

解説

1．×　骨密度が下がる可能性を予防できる。40歳以上でピルを服用すると大腿骨頚部骨折の発生を25％低下させるという報告がある。閉経して、このエストロゲンの分泌量が減ると、骨吸収のスピードが速まるため、骨形成が追いつかず、骨が脆くなってしまう。
2．△　正しい。「体重が増加する可能性があります」と説明する。なぜなら、低用量ピルを飲むことで、月経困難症による食欲不振が改善されたり、副作用による食欲増進、むくみ、体重増加が起こったりすると、痩せにくいと感じることがあるため。
3．△　正しい。「静脈血栓塞栓症は服用開始後早期に多く認めます」と説明する。ピルを飲み始めて最初の１年は特に血栓ができやすいという報告がある（※参考：「低用量ピル添付文書」より）。ただし、「服用開始後早期」という表現があいまいで、具体的な服用期間の記載が欲しい。
4．×　内服中の静脈血栓塞栓症のリスクは、妊娠中より「低い」。ピルを飲んでいる方では、飲んでいない方と比較して、３～４倍、血栓ができる可能性が高くなると言われている。一方、妊娠により、静脈血栓塞栓症の発症は、５～６倍になると言われている。
5．〇　正しい。「内服中に手術が必要となる場合は、手術の4週間前に内服を中止します」と説明する。手術前4週以内、術後2週以内、産後4週以内及び長期間安静状態の患者［血液凝固能が亢進され、心血管系の副作用の危険性が高くなることがある（※引用：「ヤーズフレックス配合錠」より）。

解答２

解説

1．×　妊孕性温存には公的保険が適用されない。つまり、保険診療の対象外＝健康保険等が使えないため、全額自己負担である。ただ、確立された治療法として認められている。
2．〇　正しい。「胚凍結保存は卵子凍結保存より妊娠率が高いです」と伝える。胚凍結保存とは、体外受精や顕微授精で得られた受精卵を発育させた胚を、凍らせて保存しておくための方法で妊娠率は約25～35%といわれている。一方、卵子凍結保存とは、卵巣から採取した卵子を将来の妊娠に備えて凍結保存することで妊娠率は約4.5～12％といわれている（※参考：「卵子凍結保存」Natural ART Clinic 日本橋HPより）。
3．×　「医師に相談して治療開始を遅らせてもらいましょう」と伝える必要はない。なぜなら、Aさんと医師の考えを聞いておらず、助産師が一方的に治療方針決めているため。また、がん治療の遅延は、がんの進行・転移に直結し、生命を脅かす可能性がある。医師との詳細な相談により、慎重に検討されるべきである。
4．×　「化学療法を受けないので妊孕性温存の必要はありません」と伝える必要はない。化学療法を受けたとしても治療後は、妊娠が可能である。ちなみに、妊孕性温存とは、妊孕性（にんようせい：妊娠するために必要な能力）を温存（保存）することを指す。また、がんの化学療法とは、化学療法剤（抗がん剤、化学物質）を使ってがん細胞の増殖を抑えたり、破壊したりする事による治療法で、薬物療法とも呼ばれる。 

解答４

解説

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）

1．×　「第2頭位」ではなく第1頭位である。なぜなら、本症例の子宮口の位置は中央、矢状縫合は横径に一致し、小泉門は3時の方向に触れているため。第1頭位とは、胎児の背中が母体の左手側にあることをいう。つまり第1頭位の場合、入口部における小泉門は母体の左方にある。一方、第2頭位とは、胎児の背中が母体の右手側にあることをいう。

（※図引用：「C．産婦人科検査法16．骨盤計測」）

2．×　児頭最大径は、「骨盤峡部」ではなく骨盤濶部である。なぜなら、Station－3であるため。ドゥリーのステーション法に基づき、左右の坐骨棘間を結んだ線上をStation±0として、それより上方に1cmきざみで−1、−2、−3…、下方に1cmきざみで＋1、＋2、＋3…と表現する。分娩に関与する部分は分界線より下の骨産道である小骨盤で、小骨盤腔は上から①入口部（※読み：にゅうこうぶ）、②濶部（※読み：かつぶ）、③狭部、④出口部の 4 部分に分けられる。骨盤形側はこの小骨盤腔の大きさを推定するために行われる。ちなみに、一番狭いのは、名前の通り骨盤峡部である。

3．×　Bishop〈ビショップ〉スコアは、「9点」ではなく6点である。なぜなら、入院時の内診所見：子宮口3cm開大（2点）、展退度60%（2点）、Station－3（0点）、子宮頸管の硬度は中（1点）、子宮口の位置は中央（1点）であるため。ちなみに、ビショップスコアとは、最も広く使用されている子宮頚管の熟化評価法である。以下の表を参考に、５項目のスコアを合計し、13点満点で評価する。通常、9点以上を「良好」、6点以下を「不良」、3点以下を「特に不良」と評価することが多い。

4．〇　正しい。Friedman〈フリードマン〉曲線の潜伏期である。なぜなら、①陣痛初来：2時間経過、②入院時の内診所見：子宮口3cm開大、③陣痛間欠5～6分、陣痛発作30秒であるため。陣痛曲線（Friedman曲線）とは、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大までの期間）として、分娩開始からの時間を横軸に、子宮口開大度と胎児の下降度を縦軸としてグラフ化したものである。大量の正常分娩のデータから作成されており、これに照らしあわせることによって、個々の症例の分娩経過が問題ないかを判断することに役立つ。

解答１

解説

1．〇　正しい。正常経過がこのときのアセスメントである。なぜなら、本症例は、初産婦で分娩第一期であるため。Aさんは陣痛開始から12時間で子宮口が6cm開大し、子宮口の展退度は70%、Stationが+1に進行しており、分娩が順調に進行していることを示している。陣痛間欠が4分、陣痛発作が40～50秒となっており、胎児心拍数は正常範囲内である。
2．×　微弱陣痛は考えにくい。なぜなら、陣痛間欠は4分であるため。微弱陣痛とは、一旦分娩開始した（陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行）にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上（子宮口の開き：4～6cm）、6分以上（子宮口の開き：7～8cm）、4分以上（子宮口の開き：9～10cm）が陣痛周期の目安とされている。
3．×　低在横定位は考えにくい。なぜなら、内診所見にて、展退度70%、Station＋1、小泉門が先進し1時の方向に触れることができているため。低在横定位とは、異常分娩の1つであり、第2回旋が起こらなかったため骨盤底に達しても矢状縫合が横径に一致した状態である。児頭が横向きのまま下降するため、縦長の骨盤峡部で引っかかってしまい分娩が停止した状態となる。
4．×　分娩第1期遷延は考えにくい。なぜなら、本症例は、初産婦で分娩第一期は、10～12時間かかるため。遷延分娩の定義は、「分娩開始後すなわち陣痛周期が10分以内になった時点から、初産婦では30時間、経産婦では15時間を経過しても児娩出に至らないもの」をいう。一般的に、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大まで）の平均所要時間：初産婦10～12時間、経産婦4～6時間であり、初産婦の潜伏期遷延は20時間未満、活動期開大遷延は12時間未満である。