第106回（R5）助産師国家試験 解説【午前46～50】

解答３

解説

1．×　急速遂娩を開始する必要はない。なぜなら、本症例は、最下点90～100bpmの一過性徐脈はみられるものの、急速遂娩が必要な高度変動一過性徐脈とはいえないため。変動一過性徐脈とは、15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形をいう。高度の判断は、①最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上、②最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上で評価する。子宮収縮に伴って発生する場合は、一定の形を取らず、下降度、持続時間は子宮収縮ごとに変動することが多い。緊急時の対応（症状の悪化や胎児仮死のある場合）として、鉗子分娩・吸引分娩及び緊急帝王切開などのほかにも、可能な限り速やかに分娩を完了させる必要がある場合に行われる産科手術で、急速遂娩と呼ばれる。つまり、急速分娩とは、分娩中に母児に危機的状況が生じた場合に、分娩を早めるために、①帝王切開、②鉗子分娩、③吸引分娩などによって児を娩出することである。
2．×　短息呼吸に切り替える必要はない。なぜなら、本症例は、第2期であり、短息呼吸（ハッ、ハッ、ハッ）は、発露後に行うため。努責は発露まで行い、その後は短息呼吸へと切り替える。具体的な切り替えタイミングは、児娩出時の後頭結節が恥骨弓からはずれ、反屈位となって会陰部に児頭があらわれたときである。短息呼吸とは、赤ちゃんの頭が出る瞬間に会陰部を傷つけないよう、お腹の力をゆるめて自然に産道を通過させるために行う。いきみから短息呼吸への切り替えは、助産師がリードする。〈方法〉①両手を胸に置き、体中の筋肉をゆるめ、口を開けハッハッハッと息を早く吐く呼吸をする。②息が続かなくなったら、息つぎをする。
3．〇　正しい。陣痛発作時は深呼吸を続けてもらう。なぜなら、本症例は、陰裂や肛門の哆開はないため。つまり、排臨が起きておらず、自然な努責が起こるまで無理な力が入らないよう深呼吸が望ましい。ちなみに、哆開（読み：しかい）とは、離開もしくは手術後に縫合創が開いてしまった状態のことである。肛門保護は脱肛及び便による分娩野の汚染を防ぐ目的で行う。分娩第2期の排臨・発露が起こる頃に肛門が弛緩してくるため陣痛発作時には乾綿を肛門部にあてて押さえる。排臨とは、第2期に起こる陣痛発作時に陰裂間に児頭が見えて陣痛間欠期には見えなくなる現象である。
4．×　Valsalva〈バルサルバ〉法で努責を誘導する必要はない。なぜなら、バルサルバ法は、分娩第２期を短縮する以外に有用ではなく、母体の酸素飽和度が低下して胎児の低酸素状態を誘発するため。バルサルバ法とは、息を止めて声門を閉じて長くいきむ呼吸法であり、その適応は第２期分娩遷延や微弱陣痛、胎児機能不全（胎児心拍異常）で急速に娩出が必要な場合など、特別の場合に限定する。

解答２

解説

（※図引用：「乳児・小児の一次救命処置 」学建書院様HPより）

1．×　一本指法ではなく二本指法である。一本指法は存在しない手技である。二本指法とは、手のひら全体で後頭部を抱えたまま、片方の腕に乳児の背中を乗せてあおむけに、もう一方の手の２本の指（示指・中指もしくは中指・薬指）で胸の真ん中を力強く数回連続して圧迫する。
2．〇　正しい。両母指法が乳児に対する胸骨圧迫の手技である。両母指法とは、胸骨圧迫をする者が児の足側に立ち、両手で胸郭をつつみこみ、両母指を用いて胸骨を圧迫する手技である。救助者が2人いる場合には、両方の親指で胸骨を圧迫することにより血流をもたらす胸郭を包み込み、両母指圧迫法で行う。この方法は、2本の指での胸骨圧迫と比べて血流がより良好となり、安定して圧迫の深さや力が得られ、血圧を高める可能性がある。
3～4．×　片手法/両手法は、健常の小児から大人に対する胸骨圧迫の手技である。繊細な力の入れ具合が難しいのが特徴である。

解答３

解説

（※図引用：「エントリー基準 フローチャート」東京医学社様より）

1．×　体温より低体温療法の適応を検討する項目が他にある。低体温療法とは、頭または全身の体温を下げることによって、脳保護作用を期待する治療法である。
2．×　頭囲より低体温療法の適応を検討する項目が他にある。頭囲が大きい場合、ソトス症候群が疑われる。ソトス症候群とは、NSD1遺伝子の機能異常による大頭、過成長、骨年齢促進、発達の遅れ、痙攣、心疾患、尿路異常、側彎などを呈する先天異常症候群である。
3．〇　正しい。吸啜反射が、低体温療法の適応の検討に必要な情報である。低体温療法の適応基準において、①筋緊張低下、②“人形の目”反射もしくは瞳孔反射異常を含む異常反射、③吸啜の低下もしくは消失、④臨床的けいれんがあげられる。ちなみに、吸啜反射とは、原始反射のひとつであり、口腔内に指を入れると、舌を動かして吸啜する（吸う）反射のことである。出生時からみられ、生後4～6か月頃には消失する。
4．×　Apgar〈アプガー〉スコアの「5分値」ではなく10分値が、低体温療法の適応の検討に必要な情報である。低体温療法の適応基準において、生後10分のアブガースコアが5以下のほかにも、①10分以上の持続的な新生児蘇生（気管挿管，陽圧換気など）が必要、②生後60分以内の血液ガス（臍帯血，動脈，静脈，末梢毛細管）でpHが7未満、③生後60分以内の血液ガス（臍帯血，動脈，静脈，末梢毛細管）でbase deficitが16 mmol/L以上があげられる。

解答３

解説

1．×　逃避反射は考えにくい。なぜなら、本症例の急な心拍数の上昇と眼球運動の停止など説明つかないため。逃避反射とは、屈曲反射ともいい、四肢の皮膚に強い刺激（痛み刺激）を加えると、その肢が屈曲する反射である。背臥位の新生児の足底を刺激すると下肢を屈曲させて足をひっこめる。胎児期後期から、生後1、2ヵ月までに消失する。
2．×　落陽現象は考えにくい。なぜなら、本症例の急な心拍数の上昇と両肘を律動的に屈曲させる動きなど説明つかないため。落陽現象とは、眼球上転運動障害のことである。新生児・乳児期（0～2歳ごろ）に水頭症が発症した場合、頭蓋骨縫合が完全に癒合していないため、脳室の拡大に伴って頭蓋が拡張し、頭囲の拡大や大泉門の膨隆が起こる。さらに脳室拡大が高度になると、頭皮静脈の怒張や落陽現象などが出現する。
3．〇　正しい。新生児発作が症状の原因で可能性が高い。低酸素脳症とは、脳に酸素が足りなくなってしまい、脳が酸素不足の状態になることをさす。症状としては、意識障害、運動麻痺、認知機能の低下、安静時の骨格筋の緊張が低下する四肢筋トーマス、痙攣発作、不随意運動などがある。脳に酸素が足りなくなると、重症の場合は意識がなくなったり、脳死状態になり死に直結したりする場合もある。
4．×　ストレス行動は考えにくい。なぜなら、本症例の急な心拍数の上昇と眼球運動の停止など説明つかないため。ストレス行動とは、新生児がストレスにさらされた時に見せる一連の行動である。例えば、ミルクを飲まなくなる、飲んでも吐いてしまうなどの食事に関するものや、寝なくなった、夜泣きをするなどの睡眠に関するものが多い。
5．×　迷走神経反射は考えにくい。なぜなら、急な心拍数の上昇と眼球運動の停止、両肘を律動的に屈曲させる動きなど説明つかないため。迷走神経反射は、副交感神経が優位になる反射のことである。例えば、血管迷走神経反射は、様々な刺激により副交感神経の亢進と交感神経の抑制が起きることをいう。症状は血圧低下、徐脈が中心で、重度の場合は失神に至る。

解答１

解説

1．〇　正しい。授乳時の姿勢は、母乳栄養の状況で優先して観察する項目である。なぜなら、授乳時間が長くなる場合は母乳不足を疑うが、児の体重増加は30g/日（正常範囲内）であるため。授乳時の姿勢や効果的な吸着（ラッチオン）を観察する必要がある。児の下顎が乳房に埋もれこむようにすることで効果的な吸着（ラッチオン）が行えるようになる。①口が大きく開く、②唇が外向き、③下顎が乳房に触れている、④乳房の上方に比べ下方を深く含んでいるといった深い吸い方ができると乳頭亀裂などのトラブルが少なくなる。
2．×　乳房のタイプより観察する項目が他にある。なぜなら、乳房のタイプ（型）は、観察したところで形を変更することが困難であるため。乳房のタイプより観察し、そのタイプに合わせて姿勢や効果的な吸着（ラッチオン）の指導が必要である。
3～4．×　水分摂取量/食事内容より観察する項目が他にある。なぜなら、児の体重増加は30g/日で正常範囲内であるため。また、本症例は長女を育てた経験があり、水分摂取量や食事内容が不足している場合は、脱水や便秘などほかの症状も起きているはずである。