第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午前96～100】

解答3

解説

1．×　外出を控えるように指導する必要はない。なぜなら、外出を控えると活動量が減り、より身体機能の低下につながるため。逆に、義肢や装具のために引きこもりがちにならないようにする。
2．×　左前腕部に意識を集中しないように説明する必要はない。むしろ、技師の訓練にも有用であるため、左前腕部に意識を集中して義肢訓練する。
3．〇　正しい。義肢を装着して動作訓練を計画的に進めるよう指導する。なぜなら、退院後も計画的に訓練を行うことで、義肢に慣れ、自立して生活していくことが可能となり、結果的に身体面にも精神面にも重要な効果をもたらすため。
4．×　受傷前と同じ日常生活動作<ADL>ができることを目標に指導する必要はない。なぜなら、現在、下肢は、長下肢ギプスから膝蓋腱支持ギプスに変更、上肢は義肢が装着している状態で、「受傷前と同じADL（オートバイの運転）」は、高すぎる目標設定といえるため。

解答3

解説

1．×　使い捨ての食器に変える必要はない。なぜなら、感染源が食器であるとは断定できていないため。また、一般的に食器から感染拡大するとはなかなか考えにくく、使用した食器を消毒すれば感染予防となる。
2．×　汚物の付着した衣類は、焼却処分する必要はない。汚物の付着した衣類は、一般的な衣類と別々に対応する必要がある。例えば、ビニール袋に入れ、消毒した後に洗濯する方法をとることが一般的である。
3．〇　正しい。排泄介助を行う看護師はガウン（手袋）を装着する。なぜなら、排泄物からの感染拡大のリスクがあるため。ガウンは、接触感染予防に有用である。
4．×　Ａさんの手指を速乾性擦式の手指消毒薬で消毒する優先度は低い。なぜなら、手洗いは、流水での手洗いを行うのが基本であるため。速乾性擦式の手指消毒薬は補完的に用いる。
【手指衛生の5つのタイミング】
①患者に触れる前（ 手指を介して伝播する病原微生物から患者を守るため）
②清潔／無菌操作の前（ 患者の体内に微生物が侵入することを防ぐため）
③体液に曝露された可能性のある場合（患者の病原微生物から医療従事者を守るため）
④患者に触れた後（患者の病原微生物から医療従事者と医療環境を守るため）
⑤患者周辺の環境や物品に触れた後（患者の病原微生物から医療従事者と医療環境を守るため）
（※引用：「WHO手指衛生ガイドライン」矢野邦夫より）
5．×　Ａさんが触れた歩行器を、「80%エタノール」ではなく次亜塩素酸ナトリウムで清拭する。なぜなら、感染性胃腸炎を引き起こすノロウイルスにエタノールの消毒効果は期待できないため。次亜塩素酸ナトリウムとは、ノロウイルス感染症に罹患した患者の嘔吐物が床に飛び散っているこの処理に使用する消毒薬である。ノロウイルスの消毒には、通常のアルコール製剤や逆性石鹸は有効でないため、塩素系消毒剤（0.1％次亜塩素酸ナトリウム）を用いる。ただし、次亜塩素酸ナトリウムの注意点として、毒性が強く、吸い込んでしまったり、目に入ってしまった場合には呼吸器や粘膜へ損傷を与える危険を伴う。

解答1

解説

1．〇　正しい。脱水がＡさんに起きている状態として最も考えられる。なぜなら、現在も下痢や嘔吐が続き、集中力の低下や頻脈、見当識障害がみられているため。ちなみに、加齢に伴い、渇中枢の感受性の低下と血清浸透圧の低下が起こりやすいため、口渇はみられないことが多い。
2．×　硬膜下血腫とは考えにくい。なぜなら、硬膜下血腫では、頭部外傷が多いため。硬膜下血腫は、①急性と②慢性に大きく分類される。①急性硬膜下血腫とは、短時間のうちに硬膜と脳の間に血腫が形成された状態のことであり、頭部外傷としては重症に分類される。ほとんどが頭部外傷によるもので、児童虐待の死因として最も多い。一方、②慢性硬膜下血腫とは、軽度の外傷により軽微な出血が起こり、経時的に血腫が増大し、やがて症状が現れる。症状として、認知障害、頭痛、尿失禁、歩行障害、片麻痺などである。CT画像から、急性硬膜下血腫に特徴的な①三日月状の高吸収域、②左側脳室体部の圧排変形、③midlineの偏位がみられる。
3．×　認知症の中核症状とは考えにくい。なぜなら、認知症の中核症状と水様便や嘔吐は関係が薄いため。中核症状とは、認知症で、”脳の細胞が死ぬ”、”脳の働きが低下する”ことによって直接的に起こる認知機能障害のことをいう。
4．×　隔離による拘禁症状とは考えにくい。なぜなら、Aさんは拘禁されているとは言えないため。拘禁症状とは、強制的に自由を奪われた環境におかれた人（刑務所や拘置所などの拘束された状態）が示す症状で、妄想や爆発反応などがある。

解答3

解説

1．×　壊死組織の除去は優先度として低い。なぜなら、本症例は、ステージⅠの褥瘡（消退しない発赤）であるため。NPUAP（米国褥瘡諮問委員会）の分類で壊死組織を伴うことがあるステージⅢ～Ⅳで行う。
2．×　エアマットレスの使用（耐圧分散寝具）は優先度として低い。なぜなら、エアマットレスの使用により起き上がりがしにくくなるため。本症例は下痢が続き、2〜5時間ごとにトイレを使用している。エアマットレスとは、空気の力で体圧を分散し、同じ部位に圧迫がかかるのを防ぐ。褥瘡予防・発生時に導入されることが多い。適応患者の身体機能特徴として、①自力で体位変換する能力がない場合、②体位変換能カがあっても痩せすぎて骨突出がある場合が当てはまる。
3．〇　正しい。撥水性の高いクリームの塗布は最も優先度として高い。なぜなら、本症例の皮膚は、褥瘡のなりやすい尿や便失禁による湿潤（皮膚のふやけた状態）となっていることが考えられる。したがって、湿潤から創面を保護するために撥水性性の高いクリームを塗布する必要がある。ちなみに、撥水性とは、水をはじく性質のことをいう。
4．×　亜鉛入りの栄養補助食品の摂取は優先度として低い。なぜなら、褥瘡の治癒を遅らせる原因として、亜鉛の欠乏が挙げられるため。本症例ではステージⅠの褥瘡（消退しない発赤）である。下痢症状が強く、便失禁による皮膚湿潤の影響が大きいことが推測されるため、スキンケアが優先される。

解答3

解説

1．×　尿量の計測は不要である。なぜなら、尿道下裂は尿量への影響はないため。
2．×　手術まで外来の受診がないといえない。なぜなら、手術までにほかの病気にかかる可能性も考えられるため。また、一般的に受診は、看護師ではなく主治医が最終的に判断する。むしろ、手術に関して簡単な説明を前もってするため、手術前の外来受診は必要である。
3．〇　正しい。｢予防接種の時期は主治医と相談してください｣と伝える。なぜなら、予防接種は、通常推奨時期に接種するのが望ましいが、A君の場合、予防接種の副作用などを考慮すると、手術と一定の間隔をあける必要があるため。看護師の独断で決定することはできない。
4．×　オムツを交換するたびに尿道口を消毒する必要はない。なぜなら、尿道下裂は、排尿部位が異なるだけで、感染が起こるリスクは増加していないため。一般的なおむつ交換の頻度でよく、尿道の短い女児でも消毒は必要ない。