第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午前31～35】

解答2

解説

1．×　おむつを使用する必要はない。なぜなら、本症例は、排泄行動が自立していることから、尿意も正常と考えられるため。おむつを使用する場合は、トイレやポータブルトイレでの排泄ができない人や失禁のある人に対して、それ以外に代替策がない場合の最終的な選択である。おむつの使用は、自尊心の低下、排泄機能の低下、尿路感染症や皮膚トラブルなども起こしやすい。
2．〇　正しい。夜間の尿器の使用が最も優先度が高い。なぜなら、本症例は、排泄動作自立、夜間の排尿回数が多く、「トイレまで歩くのは疲れる」と話しているため。夜間だけ尿器を使用することで、日中の活動量を保つことができ、夜間はトイレへ行く手間が減るためゆっくり休むことができる。
3．×　就寝前の水分摂取の制限する必要はない。なぜなら、脱水を助長させるため。高齢者は、若年者より身体に占める総水分量が減少し、さらに喉の渇きが感じにくくなるため、脱水が生じやすい。脱水症状とは、体内の水分が2％失われると、のどの渇きを感じ、運動能力が低下しはじめる。3％失われると、強いのどの渇き、ぼんやり、食欲不振などの症状がおこり、4～5％になると、疲労感や頭痛、めまいなどの脱水症状が現れる。10％以上になると、死にいたることもある。
4．×　膀胱留置カテーテルの挿入する必要はない。なぜなら、膀胱留置カテーテルの適応として、内服や手術で解除できない尿道閉塞、皮膚に重篤な症状を引き起こす尿失禁、神経因性膀胱や尿閉の一部、ベッドや着衣などの交換が負担になる終末期患者、特異的な尿失禁の治療に反応しない患者の希望などの場合であるため。尿量の観察が必要な患者の場合にも一時的に使用することもある。

解答1

解説

1．〇　正しい。リスボン宣言は、良質の医療を受ける権利を宣言している。リスボン宣言とは、1981年にポルトガルのリスボンで採択され、患者の権利に関する宣言である。①良質の医療を受ける権利、②選択の自由の権利、③自己決定の権利、④情報を得る権利、⑤プライバシーを守られる権利、⑥人間としての尊厳を得る権利が規定されている。
2．×　ヘルシンキ宣言とは、「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」の基盤となる倫理的原則を示しているものである。ニュルンベルク綱領とは、医学的研究のための被験者の意思と自由を保護するガイドラインである。ニュルンベルク裁判で問題とされた人体実験において遵守されるべき基本原則を定めた倫理綱領である。1947年に提示された、研究目的の医療行為を行うにあたって厳守すべき10項目の基本原則である。後にヘルシンキ宣言として人を対象とする研究の倫理指針につながった。
3．×　ジュネーブ宣言とは、1948年9月の第2回世界医師会総会で規定された医の倫理に関する規定であり、ヒポクラテスの誓いの倫理的精神を現代化・公式化したものである。
4．×　ニュルンベルク綱領とは、医学的研究のための被験者の意思と自由を保護するガイドラインである。ニュルンベルク裁判で問題とされた人体実験において遵守されるべき基本原則を定めた倫理綱領である。1947年に提示された、研究目的の医療行為を行うにあたって厳守すべき10項目の基本原則である。後にヘルシンキ宣言として人を対象とする研究の倫理指針につながった。

解答4

解説

1～3．〇　正しい。多面的な情報を分析する/看護問題の優先順位は変化する/家族を含めた看護計画を立てることは、看護における問題解決過程である。なぜなら、①対象者の全体像の把握が求められるため。看護における問題解決過程とは、看護過程の流れ（①対象の全体像の把握（アセスメント）→②看護診断→③目標設定→④計画→⑤実施→⑥評価）を指す。全体像の把握には、主観的・客観的情報を身体・心理・社会面から多面的に収集する必要がある。もちろん、経済的・介護力的な観点からも家族機能の評価も必要である。⑤実施→⑥（再）評価することで、新たに問題も出てくることがある。その帯は優先順位をさらに組み替える必要がある。
4．×　看護問題は、「疾患」ではなく看護の視点によって確定される。北米看護診断協会（NANDA）によると看護診断とは「個人・家族・集団・地域社会の健康状態／生命過程に対する反応およびそのような反応への脆弱姓についての臨床判断」と定義されており、疾患のみでは確定されない。

解答1

解説

1．〇　正しい。①は音叉で、Weber（ウェーバー）試験に用いる。ウェーバー試験とは、簡易聴力検査のひとつである。方法として、音叉を前頭部、頭頂部、下顎先端部などに当てて、聴こえる音がどちら側に偏るかを調べる。①正常、②伝音性難聴、③感音性難聴、④混合性難聴を判断できる。伝音性難聴の場合、聞こえにくい方の耳側が大きく聴こえる。なぜなら、骨伝導の音が際立って大きく聴こえるため。感音性難聴の場合、聞こえにくい方の耳側が小さく聴こえる。なぜなら、音が感じにくく、骨伝導にしても音は小さくなるため。ちなみに、伝音性難聴とは、外耳や中耳などの「伝音器」と呼ばれる部分の障害によって起こる難聴である。一方、感音性難聴とは、内耳や聴神経など「感音器」と呼ばれる部分の障害によって起こる難聴である。
2．×　②は打診器（打腱器）である。腱反射を診るときなどに用いられる。深部腱反射は、骨格筋につながる腱をハンマーなどでたたいた時、筋が不随意に収縮する反射である。筋紡錘が腱の伸びを筋の伸びとして感知したことにより、筋の収縮（緊張）を生み出すことが原因である。単収縮は単一の刺激によって引き起こされる筋収縮である。
3．×　③は検眼鏡である。眼底所見（眼底の血管、網膜、視神経を観察する検査）をとるためのものである。眼底検査とは、検視鏡によって網膜、脈絡膜、視神経乳頭を観察する方法である。視野異常につながる視神経の異常、網膜剥離、眼底出血の有無を調べることができる。目の網膜には細かい血管がさまざまな形で枝分れしながら走っており、その血管の描く模様も一定のパターンがある。いったん病気になると、その病気に特有な一定の法則に従ってパターンが崩れてしまう。
4．×　④は知覚計である。歯車先端部を測定部位にあてがって、ハンドルを手で回転させ、 刺激を与える。麻痺やその他の知覚異常の有無、その範囲を調べるために用いる。

解答3

解説

1．×　患者の「正面」ではなく斜め45度に座る。なぜなら、正面に向き合うと緊張が高まるため。また、通常より広いパーソナルスペース（最低でも腕の長さ２本分以上）を保つことを心がける。
2．×　メモを取ることに集中する必要はない。なぜなら、言葉以外からの情報が得られることがあるため。コミュニケーションには、①言語的コミュニケーションと非言語コミュニケーションがある。コミュニケーションで伝わることを全部で１００％とすると、①言語的コミュニケーションの割合は７％、②非言語的コミュニケーションは９３％（話し方－口調、抑揚、語調の強弱などが３８％、表情や身振り手振り、姿勢などが５５％）といわれている。
3．〇　正しい。患者と視線の高さを合わせる。なぜなら、相手が車いす使用の方の場合、見下ろす形となり、圧迫感と緊張感を与えてしまうため。
4．×　あえて、事前に用意した文章を読み上げる必要はない。なぜなら、一方的な質問になりやすいため。こちらが話し手に回らず、相手を肯定、尊重、傾聴、受容することが大切である。