第109回（R8） 助産師国家試験 解説【午後41～45】

解答２

解説

1．×　子宮底長測定の前に、尿を溜める「必要はない」。むしろ、膀胱充満は子宮を押し上げ、子宮底長の測定値に影響を与える。したがって、妊婦健診で子宮底長や腹部触診を行う前は、排尿を済ませておくよう伝える。

2．〇　正しい。「気分が悪くなったら左向きになりましょう」と指導する。なぜなら、安藤による子宮底長の測定法は、妊婦を仰臥位にして測定するため。Aさん（妊娠32週：妊娠後期）が、仰臥位をとると、増大した子宮が下大静脈を圧迫し、仰臥位低血圧症候群を起こすことがある。
・仰臥位低血圧症候群とは、妊娠末期の妊婦や下腹部腹腔内腫瘤の患者が仰臥位になった際、妊娠子宮や腫瘤が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫し、それにより右心房への静脈還流量が減少するため、心拍出量が減少し低血圧となるものである。多くの場合、妊娠末期の妊婦が帝王切開の準備のため腰椎麻酔をおこなった後に生じやすい。突然にショックとなり、頻脈、悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白などの症状を呈する。対応としては、患者を仰臥位から左側臥位にし、右心系に血液が戻ってくるようにすることで、症状は速やかに回復する。（※参考：「仰臥位低血圧症候群」日本救急医学会HPより）

3．×　測定が終わるまで膝を伸ばす（膝関節伸展位）にする必要がある。
・安藤による子宮底長の測定法とは、妊婦を仰臥位にして両膝を伸ばし、恥骨結合上縁から子宮底の最高点までを腹壁に沿ってメジャーで測定する方法である。

4．×　測定時は、「自然な呼吸」で測定する。なぜなら、腹部に余分な力が入ると、子宮底や恥骨結合上縁の確認がしにくくなるため。一方、大きく吸気して息を止めると腹壁や横隔膜の動きにより、腹部の緊張や子宮底の位置確認に影響する可能性がある。

解答３

解説

（※図引用：「推定胎児体重と胎児発育曲線」）

1．×　羊水過多「とはいえない」。なぜなら、本症例のAFI：21cmであり、羊水過多の診断基準を満たしていないため。
・羊水過多とは、羊水量が800 mLを超える場合であり、母体の糖尿病や児が羊水をうまく飲めない消化管閉鎖などが原因となることが多い。診断方法は超音波検査によるamniotic fluid index（AFI）の計測であり、AFIの正常範囲は5～24cmであり、24cm以上は羊水過多を意味する。AさんのAFIは8cmであり、正常である。

2．×　妊娠高血圧腎症「とはいえない」。なぜなら、本症例の血圧は、最初134/70mmHg、5分後118/60mmHgであり、妊娠高血圧腎症の診断基準を満たしていないため。
・妊娠高血圧とは、妊娠20週以降に高血圧が出現し、分娩後12週までに正常化する場合である。
・妊娠高血圧腎症とは、妊娠20週以降に高血圧と蛋白尿が出現し、分娩後12週までに正常化する場合である。

3．〇　正しい。胎児の発育は正常である。なぜなら、本症例（妊娠32週0日）の推定胎児体重1,800gであり、週数相当の基準値に近いため。日本超音波医学会の胎児推定体重基準では、妊娠32週0日の平均推定胎児体重は約1,805gで、Aさんの推定胎児体重1,800gはほぼ平均である。

4．×　外診上の子宮の大きさは週数に対して小さい「とはいえない」。なぜなら、本症例（妊娠32週0日）の子宮底長28.0cmであり、週数に対して大きく外れた値ではないため。
・子宮底長とは、恥骨の中央から子宮の上の端までの直線距離を計測した数値のことで、子宮がどれくらい大きくなっているかを表したものである。医師や助産師が恥骨結合（股関節付近の左右の恥骨をつなぐ部分）の上縁にメジャーの端をあて、子宮低の最高点のところまでの長さを測る。子宮底長の測定方法として、基本的に診察台に仰向け（膝軽度屈曲位）で、お腹を出して行う。子宮底長の基準値は、妊娠5ヶ月未満までは「妊娠月数 × 3cm」の計算式で求められる。胎児の成長も早くなり、羊水量も増える妊娠6ヶ月以降は「妊娠月数 × 3cm ＋ 3cm」が基準値である。おなかのふくらみが分かる妊娠４ヶ月くらいから測り始める。

（※図引用：「妊娠高血圧腎症の診断」著：神田昌子より）

解答４・５

解説

1．×　安静保持を指導より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさん（妊娠32週0日）は、切迫早産や妊娠高血圧症候群など、安静を必要とする異常所見がないため。Aさん（妊娠32週0日）は、腹部は柔らかく、子宮収縮の自覚もなく、妊娠経過もこれまで問題なく、胎児発育も正常に近い。

2．×　家族計画を指導より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさん（妊娠32週0日）では妊娠中の生活上の問題（腰痛や食生活、睡眠不足など）への対応が優先されるため。「最近腰痛が気になる」「1日2食で外食中心」「徹夜することもある」という情報が提示されていることから、今、優先するのは妊娠中のマイナートラブルへの対処と生活リズムの改善である。
・家族計画とは、希望する子どもの人数や妊娠の時期、避妊方法などについて夫婦で考えることである。

3．×　水分制限を指導より優先されるものが他にある。なぜなら、Aさんには水分制限を必要とする異常所見がないため。むしろ、妊娠中は脱水や便秘予防のためにも適切な水分摂取が必要である。重い浮腫や妊娠高血圧症候群の場合、医師と相談しつつ水分制限を定める場合もある。

4．〇　正しい。マイナートラブルの対処を優先して指導する。なぜなら、Aさん（妊娠32週0日）は「最近腰痛が気になる」と話しており、妊娠後期の腰痛は、腹部増大や姿勢変化、骨盤周囲の靱帯のゆるみなどによって起こりやすいマイナートラブルであるため。
・マイナートラブル（minor trouble）とは、小さな問題という意味で、妊娠に伴って生ずる不快症状を指す。妊娠による生理的変化や心理的な要因によって引き起こされる種々の不快症状で、重篤な器質的疾患を伴わないものをいう。不快感の程度は個人差が大きく、妊娠の経過に伴い自然に軽快・回復したり、新たな症状が自覚されたりすることもある。マイナートラブルは、妊娠によって生ずる体の生理的変動が、また精神的変化が不定愁訴の原因となっている場合が多いが、そのほか、妊娠による心理的葛藤や不安などが自律神経症状やその他の精神的および身体的症状を起こしやすくしている。

5．〇　正しい。規則的な生活リズムへの改善を優先して指導する。なぜなら、Aさんは1日2食、惣菜・外食中心、徹夜ありという生活であるため。これらは、妊娠中の栄養・睡眠・体調管理に影響するといえる。妊娠中は、母体の健康維持と胎児発育のために、食事・睡眠・活動のリズムを整えることが大切である。特に妊娠中の食事は、主食でエネルギーを確保し、副菜でビタミン・ミネラルを、主菜でたんぱく質を十分に摂ることが勧められている。

解答１

解説

1．〇　正しい。貧血（妊婦貧血）と診断できる。なぜなら、AさんのHb 10.4g/dL、Ht 32.7％で、妊婦貧血の基準（Hb 11.0g/dL未満、またはHt 33％未満）を満たすため。
・妊娠貧血とは、妊婦に認められる貧血の総称である。その診断基準はヘモグロビ ン(Hb)値 11.0 g/dL 未満、またはヘマトクリット(Ht)値 33 %未満である。妊婦貧血は全妊娠の20%に発症し、その大部分は妊娠に起因する鉄欠乏性貧血、葉酸欠乏性貧血または両者を合併したものである。原因として、妊婦さんはヘモグロビンの生成に関わる鉄分の多くをお腹の赤ちゃんに吸収されてしまうからと考えられている。

2．×　切迫流産と判断できない。なぜなら、切迫流産を疑う性器出血や下腹部痛、子宮頸管の異常が示されていないため。また、Aさんの子宮頸管長も35mmで、短縮を疑う所見もない。
・切迫流産とは、妊娠22週未満に流産の可能性が通常より高い状態にあることをいう。妊娠16週以降の切迫流産では早期介入によって妊娠継続を図れる可能性がある。切迫流産は腹部緊張感と性器出血が主な症状であるため、性器出血の有無は優先して確認すべき項目である。

3．×　妊娠糖尿病と判断できない。なぜなら、Aさんの随時血糖92mg/dL、尿糖（－）で、糖代謝異常を示す所見がないため。
・妊娠糖尿病とは、妊娠中にはじめて発見、または発症した糖尿病まではいかない糖代謝異常のことである。糖代謝異常とは、血液に含まれる糖の量を示す血糖値が上がった状態である。肥満女性は妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開分娩、巨大児などのリスクが高い。日本糖尿病学会においては、妊娠中は、朝食前血糖値70～100mg/dL以下、食後2時間血糖値120mg/dL以下、HbA1c：6.2%未満を血糖コントロールの目標とする。

4．×　妊娠高血圧症候群と判断できない。なぜなら、Aさんの血圧132/80mmHgで、高血圧の診断基準である140/90mmHg以上を満たしていないため。
・妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。

（※引用：「表２　日本産科婦人科学会による妊娠中毒症の栄養管理指針（１９９８）１）」著：伊東 宏晃様）

解答２・３

解説

1．×　「水分摂取を控えましょう」と伝える必要はない。なぜなら、水分制限は、乏尿や肺水腫など限られた状況で医師が判断するため。むしろ、水分制限は、脱水、血液濃縮、便秘、尿路感染、子宮収縮感の増強につながる可能性がある。

2．〇　正しい。「自宅での血圧測定を続けましょう」と伝える。なぜなら、妊娠高血圧症候群は、自覚症状が乏しくても進行することがあるため。家庭血圧の推移（朝・晩に測定し、測定値を記録すること）が早期発見と受診判断に役立つ。
・妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。

3．〇　正しい。「家事や育児の合間には安静を心がけましょう」と伝える。なぜなら、日常生活での過労やストレス、母体循環と胎盤循環への負担は、妊娠高血圧症候群の悪化につながりかねないため。したがって、軽症の妊娠高血圧症候群では安静をとり、負担を軽くすることが基本である。

4．×　「カルシウムの多い食品の摂取は控えましょう」と伝える必要はない。なぜなら、カルシウムは、妊娠中に重要な栄養素であるため。つまり、制限すべき栄養素ではない。むしろ、日本人女性のカルシウム摂取量は不足しがちであり、乳製品、緑黄色野菜、豆類、小魚などを組み合わせてカルシウム摂取量を増やすことが大切である。一方、妊娠高血圧症候群で注意するのは、過剰な塩分、急激な体重増加、過労、血圧上昇の放置である。

5．×　摂取エネルギーは、1日「1,600kcal程度」ではなく2,200～2,500kcal程度が望ましい。なぜなら、妊娠末期のエネルギー付加量は＋450kcal/日とされているため。Aさん（妊娠30週3日：妊娠後期）にあたり、非妊時BMIは約24.2で標準範囲である。血圧が高めでも極端なエネルギー制限は避けることが重要である。

（※引用：「妊娠前からはじめる妊産婦のための食生活指針」厚生労働省様HPより）