第110回(R3) 看護師国家試験 解説【午後111~115】

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次の文を読み109~111の問いに答えよ。
 Aさん(32歳、男性)は、仕事上のストレスを抱えていた際に知人から誘われ、覚せい剤を常用するようになり逮捕された。保釈後、薬物依存症の治療を受けることができる精神科病院に入院し、治療プログラムに参加することになった。

111 入院後1か月、Aさんは「正直に言うと、今も覚せい剤を使いたいという気持ちがある。もし誘いがあったら、使いたい気持ちを抑えきれないだろう」と悩みを打ち明けた。
 Aさんの状態のアセスメントとして適切なのはどれか。

1.否認
2.共依存
3.身体依存
4.精神依存
5.離脱症状

解答4

解説

本症例のポイント

・入院後1か月「正直に言うと、今も覚せい剤を使いたいという気持ちがある。もし誘いがあったら、使いたい気持ちを抑えきれないだろう」と悩みを打ち明けた。
→薬物依存症とは、①薬物をくりかえし使いたい、②使っていないと不快になるため使い続ける、③やめようと思ってもやめられないという状態で、日常生活に支障が出て、薬物を手に入れるためになりふりかまわなくなる。薬物依存を含む依存症は、脳の病気と言われており、依存から脱却するのは容易ではない。依存症で有効な集団(精神)療法、認知行動療法、内観療法などが行われ、周りのサポートが重要である。周りの人は、①叱責や処罰は逆効果になったり、②一人で抱え込まないよう支援していく必要がある。薬物依存症は、断薬をして長い年月が経っても、再発の危険性をもつ。外来カウンセリングや自助グループなどによる長期的な支援が必要である。

1.× 否認とは、防衛機制の一つで、容認したくない感情や経験を実際には存在しなかったかのように振る舞うことである。例えば、異性から振られたのに自分から振ったのだと思い込むことである。否認を繰り返すことにより、自己中心、現実逃避、利那主義というような傾向を強め、飲酒行為やその結果に対する周囲の非難・忠告を受け付けなくなる可能性が高い。
2.× 共依存とは、自分特定の相手がその関係性に過剰に依存しており、その人間関係に囚われている関係への嗜癖状態を指す。依存症・アディクション(嗜癖:しへき)は、「身体的・精神的・社会的に、自分の不利益や不都合となっているにもかかわらず、それをやめられずに反復し続けている状態」である。
3.× 身体依存とは、飲酒や薬物を中断すると不安・不眠・イライラや自律神経症状(発汗・血圧上昇・手指振戦)などの離脱症状が出現することである。薬物依存よりアルコール依存の身体依存のほうが強い傾向がある。
4.〇 正しい。精神依存は、Aさんの状態のアセスメントとして適切である。精神依存とは、依存性薬物を連用することにより、薬物が欲しくなる状態のことである。快楽な感覚を忘れられないうえに、薬が切れることによる不安やイライラから解放されたいために使用をやめられなくなることである。薬物依存症は、精神依存が強く残るために再発に至りやすい。
5.× 離脱症状(禁断症状)とは、薬物およびアルコールなどの嗜好品を中止や減量した際に生じる様々な身体的・精神的症状のことである。特にアルコール依存症の飲酒中止後に強く生じる。最終飲酒から数時間後から出現し、20時間後にピークを迎える早期離脱症候群(振戦、自律神経症状、発汗、悪心・嘔吐、けいれん、一過性の幻覚)と最終飲酒後72時間頃から生じ数日間持続する後期離脱症候群(早期離脱症状に加え意識変容を呈したもの、振戦せん妄といわれる。

防衛機制とは?

防衛機制とは、人間の持つ心理メカニズムであり、自分にとって受け入れがたい状況や実現困難な目標に対して、自我を保つために無意識で発動する心理的な機構である。防衛機制には、短期的には精神状態を安定させる作用があるが、長期的にみればかえって精神を不安定にさせてしまうものもある。

 

 

 

 

次の文を読み112~114の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、男性)は1人暮らし。両親は他県に住んでいる。30歳のときに双極性障害と診断され、これまでに4回の入退院を繰り返している。給料をインターネットゲームの利用料金で度々使い果たし、それが原因で両親と何度も口論になったことがある。仕事では同僚とトラブルを起こすたびに転職を繰り返しており、今回も同僚と口論になり自ら退職した。Aさんは「前の職場の同僚に嫌がらせをしてやる」と母親に電話をかけ、心配した両親が一緒に精神科病院を受診した。診察室では多弁で大きな声を出し、椅子を蹴るなどの行為がみられた。医師の診察の結果、入院して治療することになった。

112 入院時、AさんのBMIは29.5。この数日は食事をとっていなかった。入院後も興奮状態がおさまらず、壁に頭を打ちつけはじめたため、医師から抗精神病薬の点滴静脈内注射と身体的拘束の指示がでた。
 身体的拘束中のAさんの看護で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.水分摂取は最小限にする。
2.肺血栓塞栓症を予防する。
3.頻回に様子を見に来ることを伝える。
4.身体的拘束の原因となった行為を一緒に振り返る。
5.興奮状態が落ち着いたら看護師の判断で身体的拘束を解除する。

解答2・3

解説

本症例のポイント

・Aさん(35歳、男性、1人暮らし)
・30歳:双極性障害(4回の入退院歴)
・診察室:多弁で大きな声を出し、椅子を蹴るなどの行為がみられた。
・入院時:BMI29.5(この数日は食事をとっていない
・入院後:興奮状態おさまらず壁に頭を打ちつけはじめた
・医師:抗精神病薬の点滴静脈内注射身体的拘束を指示。
→気分障害とは、気分の変動によって日常生活に支障をきたす病気の総称である。うつ状態だけが続くものを「うつ病」、躁状態とうつ状態をくり返すものを「双極性障害」などと分類される。気分障害におけるうつ病(単極性)と双極性障害について、双極性障害は障害有病率約1%で、うつ病よりも若い時期に発症しやすく、性差は認められていない。遺伝素因はうつ病よりも2倍以上の関与が考えられている。

1.× 水分摂取は最小限にする必要はない。なぜなら、身体的拘束中によく起こる深部静脈血栓症を予防するため。身体抑制がもたらす弊害としては、身体的・精神的・社会的弊害などがあるため、それらの予防・日常生活リズムを維持するためにも食事・水分摂取・排泄・清潔保持・洗面・環境整備などを援助する。
2.〇 正しい。肺血栓塞栓症を予防することは、身体的拘束中のAさんの看護で正しい。なぜなら、身体拘束中は血栓ができやすいため。具体的には、Aさんが精神的にも落ち着いているときに、下肢の観察や拘束を一部解除する時間を作ることが大切である。
3.〇 正しい。頻回に様子を見に来ることを伝えることは、身体的拘束中のAさんの看護で正しい。なぜなら、Aさんは①この数日は食事をとっていないこと、②入院後も興奮状態おさまらず、壁に頭を打ちつけはじていた様子があったため。また、現状で日本の身体拘束については「継続時間を4時間」に制限するなど、厳しい制限を設けるべきとされている。
4.× 身体的拘束の原因となった行為を一緒に振り返る必要はない。なぜなら、Aさんは「双極性障害」で現在症状が落ち着いていない状態であるため。身体的拘束の原因となった行為を一緒に振り返ることは、攻撃性・興奮状態をさらに刺激しかねない。一緒に振り替えるのではなく、本人が納得できるように、どうして拘束が必要となったのかについての説明は必要である。
5.× 興奮状態が落ち着いたら看護師の判断で身体的拘束を解除することはできない。なぜなら、拘束は医師からの指示であるため。身体的拘束の解除の判断は必ず医師が行う。したがって、興奮状態が落ち着いたとしても看護師1人での判断で身体的拘束を解除の判断はできない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み112~114の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、男性)は1人暮らし。両親は他県に住んでいる。30歳のときに双極性障害と診断され、これまでに4回の入退院を繰り返している。給料をインターネットゲームの利用料金で度々使い果たし、それが原因で両親と何度も口論になったことがある。仕事では同僚とトラブルを起こすたびに転職を繰り返しており、今回も同僚と口論になり自ら退職した。Aさんは「前の職場の同僚に嫌がらせをしてやる」と母親に電話をかけ、心配した両親が一緒に精神科病院を受診した。診察室では多弁で大きな声を出し、椅子を蹴るなどの行為がみられた。医師の診察の結果、入院して治療することになった。

113 入院後1週、身体的拘束は解除された。Aさんは常に動き回り、他の患者への過干渉が続いている。食事中に立ち上がりホールから出ていこうとするため、看護師が止めると強い口調で言い返してくる。Aさんは「ゲーム関連の仕事を探したい。早く退院させろ」と1日に何度も看護師に訴えるが、主治医は退院を許可していない。
 Aさんへの対応で適切なのはどれか。

1.休息できる場所へ誘導する。
2.過干渉となる理由を確認する。
3.退院後は家族と暮らすように提案する。
4.仕事に必要なスキルについて話し合う。

解答1

解説

本症例のポイント

・Aさん(35歳、男性、1人暮らし)
・30歳:双極性障害(4回の入退院歴)

・入院後1週:身体的拘束は解除。
常に動き回り他の患者への過干渉が続いている。
・看護師が止めると強い口調で言い返してくる。
・「ゲーム関連の仕事を探したい。早く退院させろ」と1日に何度も看護師に訴える。
主治医は退院を許可していない
→Aさんは、身体的拘束は解除されたものの、いまだ繰状態の症状が活発である。したがって、刺激を避け十分な休息ができるように支援していくことが必要になる。休息できる場所へ誘導することが最優先事項となる。

1.〇 正しい。休息できる場所へ誘導することは、Aさんへの対応で適切である。Aさんは、身体的拘束は解除されたものの、いまだ繰状態の症状が活発である。したがって、刺激を避け十分な休息ができるように支援していくことが必要になる。休息できる場所へ誘導することが最優先事項となる。
2.× 過干渉となる理由を確認する必要はない。なぜなら、Aさんは「双極性障害」でいまだ繰状態の症状が活発であるため。過干渉となる理由を確認することは、攻撃性・興奮状態をさらに刺激しかねない。理由を聞かれることは、Aさんに限らず、一般的にその行動を責められているような気分にもなるためあまり積極的には行わない。ちなみに、過干渉とは、ある対象に対し、必要以上に干渉することをいう。教育場面において、母親が子供に行うことが多く、過干渉を受けた子供だけでなく母親にはしばしば双極性障害の躁状態とみられることもある。
3.× 退院後は家族と暮らすように提案する必要はない。なぜなら、主治医は退院を許可しておらず、退院後の生活を看護師一人が決められるべきことではないため。入院前に1人暮らしをしていたものの4回の入退院歴があることから、退院後の生活含め慎重に判断すべきである。
4.× 仕事に必要なスキルについて話し合う必要はない。なぜなら、主治医は退院を許可しておらず、症状の安定や日常生活の獲得が最優先となるため。現在は、常に動き回り他の患者への過干渉が続いていることからも、仕事ができる状態やスキル獲得の話をするのは時期尚早である。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み112~114の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、男性)は1人暮らし。両親は他県に住んでいる。30歳のときに双極性障害と診断され、これまでに4回の入退院を繰り返している。給料をインターネットゲームの利用料金で度々使い果たし、それが原因で両親と何度も口論になったことがある。仕事では同僚とトラブルを起こすたびに転職を繰り返しており、今回も同僚と口論になり自ら退職した。Aさんは「前の職場の同僚に嫌がらせをしてやる」と母親に電話をかけ、心配した両親が一緒に精神科病院を受診した。診察室では多弁で大きな声を出し、椅子を蹴るなどの行為がみられた。医師の診察の結果、入院して治療することになった。

114 入院後2か月、Aさんの状態は落ち着き、退院に向けての準備が進められている。Aさんは、「会社で同僚と言い合いになってこれまでも仕事を変わってきた。そのたびに調子が悪くなって、何度も入院した。家族と言い合いをしたぐらいで近所から苦情があって、嫌になって引っ越した」と看護師に訴えた。
 Aさんの退院に向けて連携をとる機関はどれか。(不適切問題:解2つ)

1.警察
2.保健所
3.保護観察所
4.地域活動支援センター

解答2・4(複数の選択肢を正解として採点する)
理由:複数の正解があるため。

解説

本症例のポイント

・入院後2か月:状態落ち着き、退院準備中。
以下Aさんの発言
・会社で同僚と言い合いになってこれまでも仕事を変わってきた。
・そのたびに調子が悪くなって、何度も入院した。
・家族と言い合いをしたぐらいで近所から苦情があって、嫌になって引っ越した。

1.× 警察より優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさんは犯罪に関することは行っておらず、症状が落ち着き、今後も犯罪行為には及ばない可能性が高いため。ちなみに、警察とは、権力行使をもって国家の治安を維持する行政作用、およびその主体をいい、社会の安全や秩序を守る責任を課された行政機関である。主に薬物依存による再犯(暴力行為や迷惑行為)などの可能性が高い場合(犯罪に関与する場合)には必要となる。
2.〇 正しい。保健所は、Aさんの退院に向けて連携をとる機関である。保健所とは、精神保健福祉・健康・生活衛生など地域保健法に定められた14の事業を中心に行っている。保健所では保健師や精神保健福祉士、医師などが生活面社会復帰について相談にのってくれる。あらかじめAさんと一緒に担当保健師に会うなどの連携をとっておけば退院後の相談もしやすい。
3.× 保護観察所より優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさん(35歳)は犯罪に関することは行っていないため。保護観察所とは、犯罪をした人または非行のある少年が、社会の中で更生するように保護観察官及び保護司による指導と支援を行う場所である。
4.〇 正しい。地域活動支援センターは、Aさんの退院に向けて連携をとる機関である。なぜなら、社会適応訓練も行っているため。地域活動支援センターとは、『障害者総合支援法』によって定められた障害によって働くことが困難な障害者の日中の活動をサポートする福祉施設である。地域で生活している身体障害者、精神障害者、知的障害者などが利用できる通所施設で、社会適応訓練も行っている。創作的活動または生産活動の機会の提供および社会との交流などの支援を行う施設である。

 

 

 

 

次の文を読み115~117の問いに答えよ。
 Aさん(37歳、男性)は妻(40歳、会社員)と2人暮らし。筋強直性ジストロフィーで週5回の訪問介護を利用していた。1か月前に傾眠傾向が著明となり入院して精査した結果、睡眠時無呼吸に対して夜間のみフェイスマスクを用いた非侵襲的陽圧換気療法が導入された。Aさんは四肢遠位筋に筋萎縮と筋力低下があるが、室内の移動は電動車椅子を操作して自力で行え、食事も準備すれば妻と同じものを摂取できる。
 退院後、週1回午後に訪問看護が導入されることになった。

115 訪問看護と訪問介護の担当者、Aさんと妻を含めた退院前カンファレンスが開催された。妻から「夜間に停電になったらどうすればよいですか」と発言があった。
 このときの妻への訪問看護師の対応で適切なのはどれか。

1.電動式でない車椅子を購入するよう勧める。
2.訪問看護事業所が発電機を貸し出すと伝える。
3.バッグバルブマスクでの用手換気の指導を行う。
4.停電時にハザードマップを確認するよう提案する。

解答3

解説

本症例のポイント

・Aさん(37歳、男性、筋強直性ジストロフィー
・2人暮らし:妻(40歳、会社員)
・週5回:訪問介護を利用。
・1か月前:睡眠時無呼吸に対して夜間のみフェイスマスクを用いた非侵襲的陽圧換気療法が導入。
・室内移動:電動車椅子自力、食事:準備すれば自力。
・退院後:週1回午後に訪問看護が導入予定。
・妻「夜間に停電になったらどうすればよいですか」と。
→非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉療法は、気管切開することなくマスクを介して換気を行う治療法である。高二酸化炭素血漿を伴う呼吸不全(Ⅱ型呼吸不全)が対象となる。非侵襲的陽圧換気は、挿管をせずに鼻・口にマスクを使用した陽圧換気法で、患者にとって負担の少ない補助換気法である。気管内挿管が不要であるため患者は、苦痛が少ないが、挿管をして換気を行う侵襲的陽圧換気法の方が気道確保や換気は確実である。

1.× 電動式でない車椅子を購入するよう勧める優先度は低い。なぜなら、妻の疑問の直接的解決になっていないため。停電時に非侵襲的陽圧換気療法の代わりになるものを提案する。ちなみに、電動式の車椅子には充電式バッテリーもついており、夜間に停電があっても使用することは可能である。
2.× 訪問看護事業所が発電機を貸し出すことはできない。なぜなら、訪問看護事業所とは、住み慣れた自宅で療養生活が送れるように、医師や他の医療専門職、ケアマネジャーなどと連携し、訪問看護サービスを提供すること業所であるため。看護ケアを提供することで患者の療養生活をサポートするとともに、自立を目指した支援も行っている。つまり、発電機を貸し出すサービスは行っていない。非常用電源の確保については、「訪問看護事業所」ではなく、電力会社や医療機器供給会社のほか、市町村や都道府県の障害サービス関係担当者と相談するよう伝える。
3.〇 正しい。バッグバルブマスクでの用手換気の指導を行うことは、妻への訪問看護師の対応で適切である。なぜなら、災害時の停電などの非常事態で人工呼吸器が使えない場合は、バックバルブマスク(アンビューバッグ)を利用して用手的に換気補助ができるため。バッグバルブマスクとは、口腔よりマスクにて他動的に換気を行うための医療機器である。 
4.× 停電時にハザードマップを確認するよう提案する必要はない。なぜなら、ハザードマップは、災害が起きてからではなく平常時から確認しておく必要がある。また、妻の疑問「夜間に停電になったらどうすればよいですか」の直接的解決になっていない。ちなみに、ハザードマップとは、自然災害による被害を予測し、その被害範囲を地図化したものである。

筋強直性ジストロフィーとは?

筋強直性(筋緊張性)ジストロフィーとは、進行性筋ジストロフィー内の一種で、常染色体優性遺伝(男女比ほぼ1:1)で大人で最も頻度の高い筋ジストロフィーである。そもそも進行性筋ジストロフィーとは、骨格筋の変性及び壊死を主病変とし、進行性の筋力低下や萎縮をきたす遺伝性疾患である。

【筋強直性ジストロフィーの特徴】
①中枢神経症状(認知症状、性格変化、傾眠)
②顔面筋の筋萎縮により西洋斧様顔貌(顔の幅が狭くなった顔貌)、嚥下障害、構音障害
③前頭部若禿(前頭部の脱毛)
④遠位優位の筋萎縮
⑤ミオトニア(舌の叩打・母指球・把握)
⑥心伝導障害(房室ブロックなど)
⑦軽症例:糖尿病(耐糖能異常)、白内障がみられる。

(参考:「筋疾患分野|筋強直性ジストロフィー」難病情報センター様HPより)

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