第110回（R3） 看護師国家試験 解説【午後116～120】

解答1

解説

1．〇　正しい。傾眠傾向は、特に注意が必要である。なぜなら、Aさんは1か月前に傾眠傾向が著明となり入院したことがあるため。治療効果や症状の悪化の確認のため特に注意する必要がある。
2．×　眼の充血より優先度が高いものが他にある。なぜなら、目の充血とAさんの経緯に直接的関係は薄いため。ちなみに、眼の充血が病的に続く場合は、アレルギー性結膜炎（花粉症）や感染性結膜炎、ドライアイ、ぶどう膜炎などを疑う。
3．×　口腔内の乾燥より優先度が高いものが他にある。なぜなら、口腔内の乾燥とAさんの経緯に直接的関係は薄いため。ちなみに、口腔内の乾燥が病的に続く場合は、口腔乾燥症などを疑う。
4．×　食事摂取量の低下より優先度が高いものが他にある。なぜなら、現在のAさんの食事は、準備すれば妻と同様のものが食べられているため。

解答4

解説

（※図引用：「NPPV／TPPVの停止は、自発呼吸患者でも致命的状況に陥ると十分に認識せよ―医療安全調査機構の提言」GemMed様HPより）

1．×　鼻マスクに変更する必要はない。なぜなら、鼻マスクであっても、適切に使用しないと同様に皮膚の発赤などがみられることもあるため。また、フェイスマスクから鼻マスクへの変更となると様々な違いがあるため、主治医に相談するべきである。ちなみに、換気量だけでなく、鼻マスクは、フェイスマスクよりも口呼吸をしている場合や、睡眠中は空気の漏れが多くなる。
2．×　発赤部位は洗わないようにする必要はない。むしろ、適切な処置が必要で、発赤ができた部位も清潔を保つために洗った方が良い。ただし、近年、創傷治療に至っては「創面を消毒し、ガーゼをあてて乾燥させる」従来の方法から、「創面を消毒しない，乾燥させない」方法へと大きく変化している。
3．×　人工呼吸器の装着時間は短くする必要はない。なぜなら、人工呼吸器の装着時間の変更は「訪問看護師」が独断で決められるものではないため。医師の指示に基づいて実施する。
4．〇　正しい。「フェイスマスクのベルトは指が2本入る程度に固定しましょう」と伝えることは、訪問看護師の妻への対応で適切である。フェイスマスクのベルトは指が2本入る程度に固定して医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）を予防する。医療関連機器圧迫創傷とは、自重以外の圧迫が要因となり皮膚および皮膚粘膜移行部に生じた損傷である。非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）における、フェイスマスクの装着方法について再度確認し、発赤や潰蕩が発生しないよう皮膚を圧迫しないで装着できるように指導することが適切である。

（※図引用：「これからの正しい創傷治療―湿潤療法の取り組み―」安藤　善郎）

解答3

解説

1．×　口渇感より優先度が高いものが他にある。なぜなら、本症例はすでに発熱し、「呼びかけに対し返答はあるが反応やや遅い」状態であるため。Aさんが口渇感はないと答えたとしても、脱水症状を呈していることは否定できず、現時点では「脱水症状の程度の確認」は最優先事項である。
2．×　呼吸音より優先度が高いものが他にある。なぜなら、本症例は呼吸器系疾患（肺炎など）を呈しているとは考えにくいため。これは設問文の①SpO₂：98%であること、②白血球やCRPの上昇はないこと、③胸部エックス線写真に異常がないことから考えられる。
3．〇　正しい。尿比重は、外来看護師が収集すべき情報で優先度が高い。なぜなら、脱水の程度を評価できるため。尿比重とは、尿中のナトリウム、尿素、糖、タンパク質などの溶質成分の含まれる量を示す、尿の検査項目の一つである。 尿試験紙を用いて行う。尿比重の基準値は、1.002～1.030である。尿比重高値で、ネフローゼ症候群、糖尿病、脱水などが疑われる。
4．×　腹部膨満感より優先度が高いものが他にある。腹部膨満感は、主に便秘・腹水貯留・腸閉塞・過敏性腸症候群・急性胃腸炎など疑われる。特にそれら疾患を完全否定することはできないが、選択肢の中により明確に選択すべきものがある。

解答1・4

解説

1．〇　正しい。時計をAさんから見える場所に置くことは、日勤でAさんを受け持つ看護師の対応として適切である。なぜなら、昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をするように働きかけられるため。
2．×　主治医にAさんの退院について相談する優先度は低い。なぜなら、本症例は入院翌日で、退院は現実的ではないため。
3．×　日中はAさんにスタッフステーションで過ごしてもらう優先度は低い。なぜなら、Aさんの意思や行動を無視した看護となるため。また、スタッフの目が届き安全は確保されるかもしれないが、Aさんは昨夜ほとんど寝ておらず、少し休む時間も必要もあると考えられる。
4．〇　正しい。点滴ラインがAさんの視界に入らないようにすることは、日勤でAさんを受け持つ看護師の対応として適切である。なぜなら、Aさんは昨夜、「落ち着かず、点滴ラインを触っている」様子があった。点滴ラインがAさんの視界に入らないようにすることで自己抜去予防につながる。点滴ラインを病衣の袖の中を通して首元から出し視界に入らないようにすると、気にならず落ち着くことが期待できる。
5．×　日中はAさんの病室の窓のカーテンを「閉めておく」のではなく開けておく。なぜなら、日中カーテンを開けておくことで、光刺激により覚醒を促し、睡眠・覚醒リズムの調整をするように働きかけられるため。

解答4・5

解説

1．×　薬剤師とは、厚生労働大臣の免許を受けた国家資格で、調剤、医薬品の供給その他薬事衛生をつかさどる職種である。
2．×　民生委員とは、日本独自の制度化されたボランティアである。地域社会の福祉の増進図っている。任期は3年で都道府県知事の推薦を受けて厚生労働大臣に委嘱されたものである。市町村の各地区に配置され、①住民の生活状況の把握、②関係機関との連携、③援助を要するものヘの相談援助を主な役割とする。根拠法令は「民生委員法」で給与の支給はない。
3．×　管理栄養士とは、労働大臣の免許を受けた国家資格で、病気を患っている人から健康な人まで一人ひとりに合わせて専門的な知識と技術をもって栄養指導や栄養管理を行う職種である。ちなみに、栄養士とは、都道府県知事の免許を受けた資格で、主に健康な方を対象にして栄養指導や給食の運営を行う。
4．〇　正しい。理学療法士は、退院に向けて看護師が連携する者で適切である。なぜなら、本症例の起立時・歩行が不安定であるため。理学療法士とは、医師の指示のもとに治療体操や運動・マッサージ・電気刺激・温熱などの物理的手段を用いて、運動機能の回復を目的とした治療法・物理療法（理学療法）を行う専門職である。つまり、関節可動域や筋力の向上などが役割である。
5．〇　正しい。介護支援専門員（ケアマネージャー）は、退院に向けて看護師が連携する者で適切である。なぜなら、安全に生活できるように福祉用具や環境調整、通所サービスが必要になるため。介護支援専門員とは、介護を必要とする方が介護保険サービスを受けられるように、ケアプラン（サービス計画書）の作成やサービス事業者との調整を行う専門職である。要支援・要介護者からの相談に応じ、状況等に応じ各種サービス事業を行う。