希望の解説ブログ 
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66 うっ滞性乳腺炎について正しいのはどれか。
1．授乳を継続する。
2．自覚症状が乏しい。
3．感染によって生じる。
4．分娩直後に発症することが多い。
解答１
解説
うっ滞性乳腺炎とは、乳腺に炎症を起こしている状態で、母乳が乳房にたまってしまうことが原因となって発症する。赤ちゃんが飲む量より母乳分泌量が大幅に多いことで発症するケースが多い。乳管が十分に開いていないと母乳が出にくく、それによって乳腺に母乳がたまって起こる。症状は、おっぱいが張り石のように硬くなる、痛みや熱感、発赤などである。化膿性乳腺炎はうっ滞性乳腺炎の症状に加え高熱、倦怠感、筋肉痛、おっぱいの色が黄色くドロドロしているなどの症状がある。
うっ滞性乳腺炎の治療として、症状が乳房の一部分のみで軽度の場合には、健康的な生活習慣と乳房のケアによって改善が期待できる。具体的には、バランスの取れた食事と十分な休養を心がけるほか、乳房を温めてマッサージしながら積極的に授乳を行う、授乳だけで母乳が余る場合には搾乳を行うといったケアが挙げられる。乳房のマッサージには乳管を広げ、母乳が出やすくなる効果が期待できる。
1．〇 正しい。授乳を継続する。なぜなら、乳汁のうっ滞を改善することが治療の中心であるため。授乳を中止すると乳汁がさらにたまり、乳房緊満、疼痛、硬結が悪化する可能性がある。授乳だけで乳汁が残る場合には、搾乳を併用することもある。
2．× 自覚症状が乏しい「とはいえない」。なぜなら、乳汁うっ滞によって乳房の張り、痛み、硬結、熱感などが出やすいため。本人が症状を自覚することが多い。
3．× 感染によって生じる「とはいえない」。なぜなら、なぜなら、うっ滞性乳腺炎は、乳汁の停滞による炎症であるため。ちなみに、細菌感染が主体となるのは化膿性乳腺炎である。
4．× 「分娩直後」ではなく産後数日（産褥3〜5日頃以降）に発症することが多い。なぜなら、うっ滞性乳腺炎は、乳汁分泌が増えて授乳量とのバランスが崩れた時期に、乳汁うっ滞が起こりやすいため。
急性化膿性乳腺炎とは、乳汁うっ滞に細菌感染が生じた病態のことである。特徴的な臨床症状は、乳房の発赤、腫脹、硬結、疼痛といった局所症状と共に悪寒戦慄を伴う発熱や全身倦怠感などの全身症状を認めることである。また患側の腋窩リンパ節の有痛性の腫大を認める場合もある。化膿性乳腺炎の発症する時期は、産褥2～6週頃とされている。重症になるにつれて病巣が拡大し乳房全体が浮腫状に腫大するが、乳腺の炎症が限局してくると最終的には膿瘍形成をきたすことになる。化膿性乳腺炎の原因としては、うっ滞乳腺炎から移行して乳管口から細菌が侵入して炎症を起こしたタイプと乳頭亀裂、乳頭のびらんからの細菌感染による炎症によって引き起こされたタイプの二種類がある。起炎菌は、黄色ブドウ球菌が最も多いが、連鎖球菌、大腸菌なども認められる。また頻度は低いが、嫌気性菌、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、メチシリン感受性黄色ブトウ球菌（MSSA）、カンジダ菌が原因菌となる場合もある。臨床症状は、うっ滞性乳腺炎に比較して強く、白血球数の増加やCRPの上昇が参考になる。極めて稀ではあるが、乳腺炎と鑑別しなければいけない疾患に産褥期の炎症性乳癌があげられる。炎症性乳癌に特徴的な皮膚所見である橙皮様（peaud orange）、豚皮様 (pig skin) 皮膚を呈し、血液生化学検査で炎症反応の所見が乏しい場合は、本症も念頭に置いて鑑別診断の目的で組織生検などの精査も必要となる。化膿性乳腺炎の治療は、まず保存療法としては、局所の安静、冷庵法を行い、乳汁うっ滞を防止することが重要である。特に乳汁うっ滞は、炎症を悪化させるので、重症例を除いては、基本的に授乳は中止させる必要はない。薬物療法としては、抗菌薬、消炎鎮痛剤などの投与を行う。広域抗菌スペクトラムを有する合成ペニシリン系、セフェム系、マクロライド系が第一選択とされ、適合性が得られれば、48時間以内に臨床症状は改善するが、投与期間に関しては7～10日間程度の長期投与を行う方が良好な経過が得られると報告されている（※参考：「医療での乳腺炎の診断と治療の実際」著：竹下茂樹）。
67 Aさんは産褥2日である。現在、子宮底の位置は臍高で、大きく柔らかい。下腹部痛はないが悪露の排出は多い。Aさんへの看護ケアで適切なのはどれか。
1．安静臥床を保つ。
2．直接授乳を控える。
3．下腹部を温罨法する。
4．子宮底をマッサージする。
解答４
解説
・Aさん（産褥2日）。
・現在：子宮底の位置は臍高、大きく柔らかい。
・下腹部痛はないが、悪露の排出は多い。
→本症例は、子宮収縮不良が疑われる。
1．× 安静臥床を保つより優先されるものがほかにある。なぜなら、子宮収縮不良による悪露増加が疑われる状態であるため。産褥期の子宮復古を促すには、子宮収縮を良好にすることが重要である。
2．× 直接授乳を「控える」のではなく促す。なぜなら、直接授乳は、オキシトシン分泌を促し、子宮収縮を促進するため。授乳で乳頭が刺激されると、下垂体後葉からオキシトシンが分泌される。オキシトシンは、子宮筋を収縮させ、子宮復古を助ける。そのため、産褥期に子宮収縮を促したい場合、授乳はむしろ有効である。
3．× 下腹部を「温罨法」ではなく冷罨法する。なぜなら、温罨法は血管拡張を起こしやすく、悪露が多い状態では出血を助長する可能性があるため。
4．〇 正しい。子宮底をマッサージする。なぜなら、子宮底マッサージは、子宮筋を刺激し、子宮収縮を促して悪露や出血を減らすため。Aさんは子宮底が臍高で、大きく柔らかく、悪露が多い。これは子宮復古が進まず、子宮が弛緩している状態を示す。
・子宮底マッサージとは、子宮筋を刺激して子宮収縮を促進するケアである。子宮底を確認し、手掌で輪を描くようにやさしくマッサージする。
・分娩直後：①子宮底長（11～12cm）、②子宮底の高さ（臍下2～3横指）、③悪露の色調・におい（赤色：鮮血性、血液のにおい）
・分娩後12時間：①子宮底長（15cm）、②子宮底の高さ（臍高～臍上1～2横指少し右方に傾く）、③悪露の色調・におい（赤色：鮮血性、血液のにおい）
・1～2日：①子宮底長（11～17cm）、②子宮底の高さ（臍下1～2横指）、③悪露の色調・におい（赤色：鮮血性、血液のにおい）
・3日：①子宮底長（9～13cm）、②子宮底の高さ（臍下2～3横指）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・4日：①子宮底長（9～10cm）、②子宮底の高さ（臍と恥骨結合の中央：臍恥中央）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・5日：①子宮底長（8～11cm）、②子宮底の高さ（恥骨結合上縁3横指）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・6日：①子宮底長（8～11cm）、②子宮底の高さ（恥骨結合上縁3横指）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・7～9日：②子宮底の高さ（恥骨結合上わずかに触れる）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）
・10日以降～3週間：②子宮底の高さ（腹壁上より触知不能）、③悪露の色調・におい（黄色・無臭）
・4～6週間：③悪露の色調・におい（白色・無臭）
68 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律〈精神保健福祉法〉による入院で正しいのはどれか。
1．応急入院は患者の保護者等の同意が必要である。
2．任意入院をした患者は処遇改善の請求が可能である。
3．緊急措置入院は2名の精神保健指定医の判断が必要である。
4．措置入院は72時間以内に他の入院形態へ切り替える必要がある。
解答２
解説
精神保健福祉法とは、①精神障害者の医療及び保護を行うこと、②障害者総合支援法とともに、精神障害者の社会復帰の促進、自立と社会経済活動への参加の促進のために必要な援助を行うこと、③精神疾患の発生の予防や、国民の精神的健康の保持及び増進に努めることによって、精神障害者の福祉の増進及び国民の精神保健の向上を図ることを目的とした法律である。（参考：「精神保健福祉法について」厚生労働省HPより）
1．× 応急入院は、患者の保護者等の同意が「必要はない」。
・応急入院とは、①患者本人の同意：必ずしも必要としない。②精神保健指定医の診察：1人の診察。③そのほか：医療および保護の依頼があるが、家族等の同意が得られない。④備考：入院期間は72時間以内。入院後直ちに知事に届け出る。知事指定の病院に限る。⑤入院権限：精神科病院管理者である。
2．〇 正しい。任意入院をした患者は、処遇改善の請求が可能である。なぜなら、処遇改善請求は、精神科病院に入院中の本人が入院形態にかかわらず利用できる権利であるため。
・処遇改善請求とは、入院中の処遇に納得できない場合に、都道府県知事に対して改善を求める制度である。たとえば、病棟での行動制限、説明不足、不適切な対応、治療や生活環境に関する不満などが対象になる。
・任意入院とは、①患者本人の同意：必要、②精神保健指定医の診察：必要なし、③そのほか：書面による本人意思の確認、④備考：本人の申し出があれば退院可能、⑤精神保健指定医が必要と認めれば、72時間以内の退院制限が可能、⑥入院権限：精神科病院管理者である。
3．× 緊急措置入院は、「2名」ではなく1名の精神保健指定医の判断が必要である。
・緊急措置入院とは、①患者本人の同意：必ずしも必要としない、②精神保健指定医の診察：1人の診察、③そのほか：自傷・他害のおそれが著しく、急を要する、④備考：入院期間は72時間以内、指定医が1人しか確保できず時間的余裕がない場合、暫定的に適用される、⑤入院権限：都道府県知事である。
4．× 「措置入院」ではなく緊急措置入院や応急入院は、72時間以内に他の入院形態へ切り替える必要がある。
・措置入院とは、①患者本人の同意：必ずしも必要としない。②精神保健指定医の診察：2人以上の診察、③そのほか：自傷・他害のおそれがある。④備考：国立・都道府県立精神科病院または指定病院に限る。⑤入院権限：都道府県知事である。
①任意入院：患者本人の同意：必要。精神保健指定医の診察：必要なし。そのほか：書面による本人意思の確認。備考：本人の申し出があれば退院可能。精神保健指定医が必要と認めれば、72時間以内の退院制限が可能。入院権限：精神科病院管理者。
②医療保護入院：患者本人の同意：必ずしも必要としない。精神保健指定医の診察：1人の診察。そのほか：家族等のうち、いずれかの者の同意。備考：入院後、退院後ともに10日以内に知事に届け出る。入院権限：精神科病院管理者
③応急入院：患者本人の同意：必ずしも必要としない。精神保健指定医の診察：1人の診察。そのほか：医療および保護の依頼があるが、家族等の同意が得られない。備考：入院期間は72時間以内。入院後直ちに知事に届け出る。知事指定の病院に限る。入院権限：精神科病院管理者
④措置入院：患者本人の同意：必ずしも必要としない。精神保健指定医の診察：2人以上の診察、そのほか：自傷・他害のおそれがある。備考：国立・都道府県立精神科病院または指定病院に限る。入院権限：都道府県知事
⑤緊急措置入院：患者本人の同意：必ずしも必要としない。精神保健指定医の診察：1人の診察、そのほか：自傷・他害のおそれが著しく、急を要する。備考：入院期間は72時間以内。指定医が1人しか確保できず時間的余裕がない場合、暫定的に適用される。入院権限：都道府県知事
69 Aさん（40歳、男性）は数年前に統合失調症と診断された。最近、仕事を辞めて、訪問看護を利用しながら1人で暮らしている。訪問看護師に「病気になってから孤独だ。これからどのように生きていけば良いか、同じような体験をしている人と話してみたい」と打ち明けた。
Aさんの支援を行う上で連携する者として優先度が高いのはどれか。
1．公認心理師
2．成年後見人
3．ピアサポーター
4．就労継続支援事業所の管理者
解答３
解説
・Aさん（40歳、男性、数年前：統合失調症）
・1人暮らし：最近、仕事を辞めて、訪問看護を利用。
・訪問看護師に「病気になってから孤独だ。これからどのように生きていけば良いか、同じような体験をしている人と話してみたい」と打ち明けた。
→ほかの選択肢が消去できる理由もあげられるようにしよう。
1．× 公認心理師より優先されるものがほかにある。なぜなら、Aさんは「同じ体験をしている人と話したい」という希望しているため。
・公認心理師とは、保健医療、福祉、教育その他の分野において、心理学に関する専門的知識および技術をもって、助言や指導、援助、分析などを業とする人である。つまり、心の問題を抱えた人に対して、心理学の知識と技術を用いて援助する専門家である。
2．× 成年後見人より優先されるものがほかにある。なぜなら、Aさんは「同じ体験をしている人と話したい」という希望しているため。
・成年後見人とは、判断能力がないまたは不十分な者に対して、保護者を付すことにより契約などの法律行為を補助するものである。①法定後見制度と②任意後見制度とがある。①法定後見制度とは、認知症・知的障害・精神障害などによって判断能力が不十分な方に対して、本人の権利を法律的に支援、保護するための制度である。本人の判断能力の程度に応じて、後見・保佐・補助の３類型がある。②任意後見制度とは、まだしっかりと自分で判断ができるうちに、自分の判断能力が衰えてきた時に備えて、あらかじめ支援者（任意後見人）を誰にするか、将来の財産管理や身の回りのことについてその人に何を支援してもらうか、自分で決めておくことができる仕組みである。
3．〇 正しい。ピアサポーターは、Aさんの支援を行う上で連携する者として優先度が高い。なぜなら、ピアサポーターは、同じような病気や障害の経験を活かして、当事者の孤独感や将来への不安に寄り添える存在であるため。
・ピアサポーターとは、障害や疾病など同じような境遇にある人が、自身の体験をもとに相談や同じ仲間として社会参加や地域交流など問題の解決を支援する活動を行う。同じ立場の当事者同士が体験を語り合うことで支え合うことをいいその当事者のことである。
4．× 就労継続支援事業所の管理者より優先されるものがほかにある。なぜなら、Aさんの現在の主な希望は、「就労支援」ではなく、孤独感の軽減と同じ体験をもつ人との交流であるため。
①就労移行支援事業：利用期間２年
【対象者】一般就労等を希望し、知識・能力の向上、実習、職場探し等を通じ、適性に合った職場への就労等が見込まれる障害者（６５歳未満の者）①企業等への就労を希望する者
【サービス内容】一般就労等への移行に向けて、事業所内や企業における作業や実習、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援等を実施。通所によるサービスを原則としつつ、個別支援計画の進捗状況に応じ、職場訪問等によるサービスを組み合わせ。③利用者ごとに、標準期間（24ヶ月）内で利用期間を設定する。
②就労継続支援A型（雇用型）：利用期限制限なし
【対象者】就労機会の提供を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上を図ることにより、雇用契約に基づく就労が可能な障害者。（利用開始時、６５歳未満の者）
① 就労移行支援事業を利用したが、企業等の雇用に結びつかなかった者
② 特別支援学校を卒業して就職活動を行ったが、企業等の雇用に結びつかなかった者
③ 企業等を離職した者等就労経験のある者で、現に雇用関係がない者
【サービス内容】通所により、雇用契約に基づく就労の機会を提供するとともに、一般就労に必要な知識、能力が高まった者について、一般就労への移行に向けて支援。一定の範囲内で障害者以外の雇用が可能。多様な事業形態により、多くの就労機会を確保できるよう、障害者の利用定員10人からの事業実施が可能。
③就労継続支援B型（非雇用型）：利用制限なし
【対象者】就労移行支援事業等を利用したが一般企業等の雇用に結びつかない者や、一定年齢に達している者などであって、就労の機会等を通じ、生産活動にかかる知識及び能力の向上や維持が期待される障害者
① 企業等や就労継続支援事業（Ａ型）での就労経験がある者であって、年齢や体力の面で雇用されることが困難となった者
② 就労移行支援事業を利用したが、企業等又は就労継続事業（Ａ型）の雇用に結びつかなかった者
③ ①、②に該当しない者であって、５０歳に達している者、又は試行の結果、企業等の雇用、就労移行支援事業や就労継続支援事業（Ａ型）
の利用が困難と判断された者
【サービス内容】
通所により、就労や生産活動の機会を提供（雇用契約は結ばない）するとともに、一般就労に必要な知識、能力が高まった者は、一般就労等への移行に向けて支援。平均工賃が工賃控除程度の水準（月額3,000円程度）を上回ることを事業者指定の要件とする。事業者は、平均工賃の目標水準を設定し、実績と併せて都道府県知事へ報告、公表。
（引用：「就労移行支援について」厚生労働省様HPより）
70 看護サービスの質でストラクチャーを評価するための情報はどれか。
1．看護師の離職率
2．患者教育の方法
3．有害事象の発生数
4．ケアに対する患者・家族の満足度
解答１
解説
①ストラクチャー評価（企画評価）：事業を実施するための仕組みや体制を評価するもの。
例：マンパワー、予算、会場の状況、関係機関との連携体制 等。
②プロセス評価（実施評価）：事業の手順や実施過程、活動状況の妥当性を評価するもの。
例：事業参加者の募集方法、健康診査の従事者数・受診者数,事業の実施内容等。
③アウトプット評価：事業実施過程と参加状況などから直接生じた結果（数や量）を評価するもの。
④アウトカム評価（成果評価）：事業の目的を達成したかどうかの最終的な成果を判断するもの。
例：参加者の6か月後のBMI値、糖尿病の治療継続者の割合、腹囲の減少率、参加者の運動回数 等。
1．〇 正しい。看護師の離職率は、看護サービスの質でストラクチャーを評価する。なぜなら、離職率は、看護サービスを提供する人員体制や組織環境を反映する指標であるため。看護師の離職率が高い場合、病棟に経験豊富な看護師が定着しにくくなり、人員不足や新人比率の上昇につながる。その結果、看護サービスの安定性や継続性に影響する。
2．× 患者教育の方法は、プロセス評価である。なぜなら、患者教育の方法は、看護師が患者に対して実際に行うケアの過程であるため。
3．× 有害事象の発生数は、アウトカム評価である。なぜなら、有害事象の発生数は、看護や医療が行われた結果として生じた患者への影響を示すため。
4．× ケアに対する患者・家族の満足度は、アウトカム評価である。なぜなら、満足度は、看護サービスを受けた結果として患者・家族に生じる評価であるため。
