第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午後96~100】

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次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(48歳、男性)は、横断歩道を歩行中に乗用車に衝突され、救命救急センターに搬送された。搬送時、呼びかけに開眼せず、四肢の筋緊張が亢進していた。呼吸数30/分、脈拍60/分、血圧142/98mmHgであった。右側頭部と右肩甲骨部の擦過傷以外に目立った外傷はなかった。

96 術後14日。Aさんの意識レベルはジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅰ-2で、左上下肢に軽度の麻痺と左の視空間失認とがある。Aさんは座位を保持し、自力で食事を摂ることが可能となったが、左側の食べ物を残す様子がみられる。車椅子への移乗は看護師の介助が必要であるが、1人でベッドから降りようとする。Aさんは右利きである。
 このときの適切な看護はどれか。

1.離床センサーを設置する。
2.右側を意識するように促す。
3.食器をAさんの左側に配置する。
4.残した食事は看護師が介助して口に運ぶ。
5.視空間失認が改善してから歩行訓練を開始する。

解答1

解説

本症例のポイント

・Aさん(48歳、男性、硬膜下血腫、脳挫傷)
・硬膜下血腫に対して開頭血腫除去術実施。

・術後14日(右利き、JCS:Ⅰ-2)。
・左上下肢:軽度の麻痺、左の視空間失認あり。
・座位を保持し、自力で食事を摂ることが可能
左側の食べ物を残す様子がみられる。
・車椅子への移乗:介助が必要、1人でベッドから降りようとする
→本症例の状態から、具体的に必要な支援を考えよう。過介助は看護師への依存につながりかねず、逆に介助不足は転倒や危険につながりかねない。

1.〇 正しい。離床センサーを設置する。なぜなら、本症例は車椅子への移乗にあたって、介助が必要にもかかわらず、1人でベッドから降りようとするため。安全に行えれば問題ないが、転倒・転落のリスクがあり、怪我につながりかねない。ちなみに、離床センサーとは、ベッドから離れたことを検知する装置であり、通常、ベッドに設置され、重量を感知することで、ベッドから離れたことを検知する。認知面が不安定で転倒の恐れがある場合や、睡眠の質を測定するために病院や介護施設で使用されることが多い。これにより、看護師や介護者は、高齢者や障害を持つ方が危険な状態に陥らないようにする。
2.× 「右側」ではなく左側を意識するように促す。なぜなら、本症例は、左視空間失認がみられるため。また、左側の食べ物を残す様子がみられる。左側への注意喚起することで、左側へ注意力を促し改善を図ることができる。
3.× 食器は、Aさんの「左側」ではなく右側に配置する。なぜなら、本症例は、左側の食べ物を残す様子がみられるため。左視空間失認に対する左側への注意喚起は必要であるが、健康を維持する必要なエネルギー摂取であるため、なるべく右側に食器を配置し、必要な量摂取するよう支援する。
4.× 残した食事は、看護師が介助して口に運ぶ必要はない。なぜなら、本症例は自力で食事をとることが可能であるため。しかし、左視空間失認に対する左側への注意喚起のため、口頭指示や食器の配置換えなど必要な場合がある。
5.× 視空間失認が改善してから歩行訓練を開始する必要はない。なぜなら、廃用症候群予防のため。視空間失認下では歩行の際に危険を伴うが、早期から離床を促す。その場合には左側にあるものにぶつからないように支援する。ちなみに、廃用症候群とは、病気やケガなどの治療のため、長期間にわたって安静状態を継続することにより、身体能力の大幅な低下や精神状態に悪影響をもたらす症状のこと。関節拘縮や筋萎縮、褥瘡などの局所性症状だけでなく、起立性低血圧や心肺機能の低下、精神症状などの症状も含まれる。一度生じると、回復には多くの時間を要し、寝たきりの最大のリスクとなるため予防が重要である。廃用症候群の進行は速く、特に高齢者はその現象が顕著である。1週間寝たままの状態を続けると、10~15%程度の筋力低下が見られることもある。

半側空間無視とは?

劣位半球頭頂葉が障害されると、①対側の半側空無視、②着衣失行、③病態失認が起こる。半側空間無視とは、障害側の対側への注意力が低下し、その空間が存在しないかのように振る舞う状態のことである。半盲のように左半分が見えないわけではなく、注意力が低下している。したがって、①左側への注意喚起、②左側身体への触覚刺激、③左側方向への体軸回旋運動、④左側からの声かけなどが挙げられる。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(85歳、女性)は、1人暮らしで、他県に住んでいる長男家族がいる。腰部脊柱管狭窄症と診断されているが、ゆっくりとした動作であれば日常生活が可能であり、畑で野菜をつくることを趣味としている。

97 Aさんから尿失禁について外来受診時に相談があった。最近は尿意を感じてから、洋式トイレに座るまでに時間がかかり、尿が少量漏れることがある。排尿回数は1日7回程度で、残尿感、排尿痛および排尿時不快感はない。咳、くしゃみ及び農作業の動作で尿が漏れることはない。
 Aさんの尿失禁の種類として考えられるのはどれか。

1.溢流性尿失禁
2.機能性尿失禁
3.切迫性尿失禁
4.腹圧性尿失禁

解答2

解説

本症例のポイント

・Aさん(85歳、女性、腰部脊柱管狭窄症)
・外来受診時:尿失禁について相談。
・最近:尿意を感じてから、洋式トイレに座るまでに時間がかかり、尿が少量漏れる。
・排尿回数:1日7回程度、残尿感、排尿痛および排尿時不快感はない。
・咳、くしゃみ及び農作業の動作で尿が漏れることはない。
→本症例は、機能性尿失禁が疑われる。機能性尿失禁とは、尿の膀胱内保持可能で正常な排尿も可能であるが、傷病者や高齢者など体動が不自由な人が尿意を感じてからトイレにたどり着くのが間に合わずに失禁してしまう状態である。対応策は、ポータブルトイレの設置などの環境調整、衣類の変更などで対応することが多い。

尿失禁とは、【定義】自分の意思とは関係なく尿が漏れてしまうことであり、大きく2種類に大別される。①器質性尿失禁:排尿機構の障害に起因する。そこから①腹圧性、②切迫性、③溢流性、④反射性などがある。②機能性尿失禁:排尿動作の遅れなどに起因する。

1.× 溢流性尿失禁とは、尿道が狭くなったり、膀胱から尿を出す力が弱くなったりすることで、尿意はあるが自分では尿を出せず、膀胱に大量の尿が溜まったときに少しずつ溢れるように出てしまうことである。前立腺肥大症の男性に多い。神経因性膀胱や重症の前立腺肥大症で、尿の排出がうまくできず、残尿が貯留し溢れることにより起こる。尿道留置カテーテルを挿入し、その後は自己導尿などの残尿を減らす治療が有効である。
2.〇 正しい。機能性尿失禁が、Aさんの尿失禁の種類として考えられる。なぜなら、設問文に、「尿意を感じてから、洋式トイレに座るまでに時間がかかり、尿が少量漏れる」という記載があるため。ちなみに、機能性尿失禁とは、尿の膀胱内保持可能で正常な排尿も可能であるが、傷病者や高齢者など体動が不自由な人が尿意を感じてからトイレにたどり着くのが間に合わずに失禁してしまう状態である。対応策は、ポータブルトイレの設置などの環境調整、衣類の変更などで対応することが多い。
3.× 切迫性尿失禁とは、膀胱が自身の意思に反して収縮することで、急に排尿したくなりトイレに行くまでに我慢できずに漏れてしまう失禁である。原因として膀胱にうまく尿がためられなくなる過活動膀胱が多く、脳血管障害など排尿にかかわる神経の障害で起きることもある。過活動性膀胱に対して、電気刺激療法や磁気刺激療法が有効とされる。
4.× 腹圧性尿失禁とは、腹圧をかけるような運動時(重い荷物を持ち上げたときなど)に尿が漏れる状態で、男性よりも女性に多くみられる。尿道括約筋を含む骨盤底の筋肉が弱くなることが原因で、加齢、出産、喫煙、肥満などと関連している。

過活動膀胱とは?

過活動膀胱とは、膀胱の蓄尿期において尿意切迫感があり、頻尿や尿失禁をきたす疾患である(切迫性尿失禁)。明らかな神経学的異常に起因する神経因性過活動膀胱と、原因を特定できない非神経因性過活動膀胱に分けられる。原因として、①加齢、②骨盤底筋の低下、③生活習慣病、④肥満などと関連するといわれている。有病率は高齢になるほど高くなる。過活動膀胱では、膀胱訓練や骨盤底筋訓練など機能訓練を行い、薬物療法で治療を行う。

骨盤底筋は子宮、膀胱、直腸を含む骨盤臓器を支える筋肉で、骨盤底筋を強化することで尿漏れ対策となる。仰臥位が基本的な姿勢であるが、伏臥位や座位など日常生活の中でどんな姿勢で行ってもよい。座位や膝立て背臥位などで、上体の力を抜いてお尻の穴を引き上げて「きゅっ」とすぼめ、5秒キープする動作を10~20回ほど繰り返す方法と、すぼめたりを繰り返す方法の2種類ある。

膀胱訓練とは、排尿の間隔を徐々に延長し、膀胱にためることができる尿量を徐々に増やしていくものである。最初は30秒程度からスタートし、徐々に我慢する時間を延ばしていく。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(85歳、女性)は、1人暮らしで、他県に住んでいる長男家族がいる。腰部脊柱管狭窄症と診断されているが、ゆっくりとした動作であれば日常生活が可能であり、畑で野菜をつくることを趣味としている。

98 Aさんから「尿が漏れて困ります。洗濯物が増えるので、干したり取り込んだりするのが大変です。どうしたらよいでしょうか」と相談を受けた。
 看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.テープ付き紙おむつを紹介する。
2.背もたれ付きポータブルトイレを紹介する。
3.介護保険の訪問介護を受けた方がよいと説明する。
4.下着の中に入れて使う尿失禁用パッドを紹介する。

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさん(85歳、女性、腰部脊柱管狭窄症)
・1人暮らし:他県に住んでいる長男家族。
・ゆっくりとした動作であれば日常生活が可能。
・趣味:畑で野菜をつくること。
・最近:尿意を感じてから、洋式トイレに座るまでに時間がかかり、尿が少量漏れる。
・排尿回数:1日7回程度、残尿感、排尿痛および排尿時不快感はない。
・Aさん「尿が漏れて困ります。洗濯物が増えるので、干したり取り込んだりするのが大変です。どうしたらよいでしょうか」と。
→本症例は、機能性尿失禁が疑われる。機能性尿失禁とは、尿の膀胱内保持可能で正常な排尿も可能であるが、傷病者や高齢者など体動が不自由な人が尿意を感じてからトイレにたどり着くのが間に合わずに失禁してしまう状態である。対応策は、ポータブルトイレの設置などの環境調整、衣類の変更などで対応することが多い。

1.× テープ付き紙おむつを紹介する必要はない。なぜなら、本症例のADLは自立し、畑で野菜をつくれているため。テープ付き紙おむつは、要介助者(排泄動作ができず寝たきり人など)が対象に使用される。
2.× 背もたれ付きポータブルトイレを紹介する優先度は低い。なぜなら、本症例のADLは自立し、畑で野菜をつくれているため。背もたれ付きポータブルトイレは、①座位姿勢が困難な場合や②自宅のトイレまでの歩行が困難な場合に用いられる。本症例も、「尿意を感じてから、洋式トイレに座るまでに時間がかかり、尿が少量漏れる」と言っているものの、本症例の身体機能面から優先される選択肢がほかにある。
3.× 介護保険の訪問介護を受けた方がよいと説明する必要はない。なぜなら、本症例のADLは自立し、畑で野菜をつくれているため。訪問介護とは、訪問介護員(ホームヘルパー)などが利用者の自宅を訪問して身体介護や調理、洗濯、掃除などの生活援助を行うサービスである。尿失禁に対する根本的な問題解決になっていない。
4.〇 正しい。下着の中に入れて使う尿失禁用パッドを紹介する。尿失禁用パッドとは、尿とりパッドともいい、おむつの中に入れて使用する吸収パッドである。下着に排泄があっても尿とりパッドの交換のみで済み、外側の下着を汚すことが少なくて済む。尿漏れによる洗濯物の量も減らすことができる。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(85歳、女性)は、1人暮らしで、他県に住んでいる長男家族がいる。腰部脊柱管狭窄症と診断されているが、ゆっくりとした動作であれば日常生活が可能であり、畑で野菜をつくることを趣味としている。

99 Aさんは、買い物の途中で急に強い腰痛が出現して動けなくなり、入院した。入院後1日。腰痛は軽減したが「また痛くなりそうで怖い。家に戻りたいけど心配です」と話す。
 看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.「痛くなれば、また入院して治療しましょう」
2.「入院が長引くと、もっと動けなくなりますよ」
3.「1人暮らしが心配なら息子さんと同居したらいかがですか」
4.「自宅でも痛みが強くならないような生活の工夫を考えましょう」

解答4

解説

本症例のポイント

・Aさん(85歳、女性、腰部脊柱管狭窄症
・1人暮らし:他県に住んでいる長男家族。

・入院:買い物の途中で急に強い腰痛が出現して動けなくなった。
・入院後1日、腰痛軽減。
・「また痛くなりそうで怖い。家に戻りたいけど心配です」と。
→本症例に腰部脊柱管狭窄症の生活指導を行う必要がある。腰部脊柱管狭窄症とは、脊柱管が腰部で狭くなる病気である。そのため、腰から下の神経に関連する症状(しびれや疼痛、脱力など)が出現する。歩行時には腰痛があまり強くならない事が多く、歩行と休息を繰り返す間歇性跛行が特徴である。間欠性跛行とは、歩行を続けると下肢の痛みと疲労感が強くなり、足を引きずるようになるが、休むと再び歩けるというものである。体幹前傾ではなく、休むと改善する。

1.× 「痛くなれば、また入院して治療しましょう」と必要はない。なぜなら、入院生活への依存を高め、自立した生活が難しくなるため。また、入院の必要性は、看護師ではなく主治医の先生が決定する。生活指導として、どうして痛みが生じるか、痛みに対する恐怖心や自宅生活への工夫などの説明もなしに再入院を勧めるのは、かえって、セルフケア能力を低下させる可能性も高い。外来でも痛みのコントロールは可能であることを伝える。
2.× 「入院が長引くと、もっと動けなくなりますよ」と必要はない。なぜなら、Aさん「家に戻りたいけど心配です」という発言に対して、共感・受容せずむしろ不安を煽るような発言であるため。不安を訴えているのに、脅かすような発言をしている。
3.× 「1人暮らしが心配なら息子さんと同居したらいかがですか」と必要はない。なぜなら、Aさんが、他県に住んでいる長男家族との同居を希望しているという情報はないため。また、痛みへの恐怖や自宅生活への不安が問題であるため、長男との同居は根本的な解決にはならない。介護する家族の社会的な事情もあることから、安易に家族の同居を勧めない。
4.〇 正しい。「自宅でも痛みが強くならないような生活の工夫を考えましょう」と伝える。なぜなら、本症例は「また痛くなりそうで怖い。家に戻りたいけど心配です」と退院後の疼痛や生活に不安を感じられている。具体的な疼痛に対する生活の工夫を考えることは、Aさんの退院後の生活への不安を軽減することにつながる。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(81歳、女性)は、6年前にレビー小体型認知症と診断された。Aさんは雨の中を1人で外出して自宅に戻れなくなり、同居している娘に発見された。その夜、娘が話しかけたときのAさんの反応が鈍くなったため、かかりつけの病院を受診し、細菌性肺炎と診断され入院した。呼吸器疾患の既往はない。

100 入院時にみられる所見はどれか。

1.樽状胸郭
2.呼気の延長
3.粗い断続性副雑音
4.高調性連続性副雑音

解答3

解説

本症例のポイント

・Aさん(81歳、女性、6年前:レビー小体型認知症
・雨の中を1人で外出して自宅に戻れなくなり、同居している娘に発見。
・その夜:娘が話しかけたときのAさんの反応が鈍くなった。
・受診:細菌性肺炎と診断され入院。
・呼吸器疾患の既往はない。
→レビー小体型認知症とは、Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって、①進行性認知症と②パーキンソニズムを呈する病態である。認知機能の変動・動揺、反復する幻視(人、小動物、虫)、パーキンソニズム、精神症状、REM睡眠型行動異自律神経障害などが特徴である。実際にはいない人が見える「幻視」、眠っている間に怒鳴ったり、奇声をあげたりする異常言動などの症状が特徴的である。頭がはっきりしたり、ボーッとしたり、日によって変動することもある。レビー小体型認知症そのものを治す治療はなく、現状では症状に対する薬を使用して効果をみる。抗精神薬による精神症状のコントロールと抗パーキンソン病薬による運動症状の改善、自律神経障害に対しての血圧コントロールなどがある。

→細菌性肺炎とは、細菌が肺胞まで侵入して炎症を起こした状態である。症状としては、発熱、咳、痰絡み、息切れ、食欲低下、倦怠感などである。原因となる主な細菌は、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌であり、治療は抗生物質を使用することが多い。

1.× 樽状胸郭は、慢性閉塞性肺疾患(COPD)でみられる。慢性閉塞性肺疾患とは、以前には慢性気管支炎や肺気腫と呼ばれてきた病気の総称である。他の特徴として、肺の過膨張、両側肺野の透過性亢進、横隔膜低位、横隔膜の平低化、滴状心などの特徴が認められる。進行性・不可逆性の閉塞性換気障害による症状が現れる。増加:残気量・残気率・肺コンプライアンス・全肺気量・PaCO2、減少:一秒率・一秒量・肺活量・肺拡散能・PaO2がみられる。
2.× 呼気の延長は、慢性閉塞性肺疾患(COPD)でみられる。なぜなら、慢性閉塞性肺疾患の症状の一つに、1秒率が低下するため。1秒率とは、息を努力して吐き出したときに呼出される空気量のうち最初の一秒間に吐き出された量の割合である。口すぼめ呼吸を行いリハビリすることが多い。口すぼめ呼吸とは、呼気時に口をすぼめて抵抗を与えることにより気道内圧を高め、これにより末梢気管支の閉塞を防いで肺胞中の空気を出しやすくする方法である。鼻から息を吸い、呼気は吸気時の2倍以上の時間をかけて口をすぼめてゆっくりと息を吐く。
3.〇 正しい。粗い断続性副雑音(水泡音)は、本症例の入院時にみられる所見である。なぜなら、肺炎など気道内に痰や分泌物がたまる状況(細菌性肺炎の症状)で聴取されるため。粗い断続性副雑音とは、気道内に溜まった分泌物が呼吸にともなう空気の移動で震えて破裂することで生じる音である。聴取される代表的な疾患は肺水腫や細菌性肺炎である。
4.× 高調性連続性副雑音(笛声音)は、気管支喘息などでみられる。連続性副雑音とは、同じような音が連続して続く音(ヒューヒュー)である。聴取される代表的な疾患は、細い気管支の狭窄(喘息など)である。

 

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