第105回（H28） 看護師国家試験 解説【午後91～95】

解答3

解説

1．×　BMIによる肥満度の判定基準では、「普通体重（25以下）」ではなく低体重（18.5未満）に該当する。AさんのBMIは、40.2　÷ （1.58）²＝16.1であり、低体重（18.5未満）に該当する。ちなみに、BMIとは、体重（㎏） ÷ 身長の２乗（m） で計算される体格指数のことである。日本肥満学会の基準では、18.5以下：低体重、25以下：普通、30以下：肥満Ⅰ度、35以下：肥満Ⅱ度、40以下：肥満Ⅲ度、40以上：肥満Ⅳ度である。
2．×　貧血は、「心不全の徴候」ではなく潰瘍性大腸炎のためと考えらえる。なぜなら、潰瘍性大腸炎による炎症では、病変などから出血し、鉄欠乏性貧血になりやすいため。腸管粘膜が損傷してびらんや潰瘍となり、腸管内出血を起こすことが多い。ちなみに、本症例のHbは7.8g/dLであるため、貧血を示している。【貧血の基準（ヘモグロビン濃度）】①成人男性：13g/dL未満、②小児（6～14歳）～成人女性：12g/dL未満、③妊婦・幼児（6か月～6歳）：11g/dL未満。
3．〇　正しい。浮腫が出現する可能性がある。なぜなら、Aさんのアルブミン値は2.5g/dL（低値）であるため。【低アルブミン血症の定義】血清アルブミン値3.0g/dL以下である。Aさんは腸管からの蛋白漏出により、低アルブミン血症を起こし、膠質浸透圧の低下により水分が間質に流出し、浮腫が出現する可能性がある。ちなみに、浮腫とは、体液のうち間質液が異常に増加した状態を指す。主に皮下に水分が貯留するが、胸腔に溜まった場合は胸水・腹腔に溜まった場合は腹水と呼ばれる。軽度の浮腫であれば、寝不足や塩分の過剰摂取、長時間の起立などが要因で起きることがある。病的な浮腫の原因はさまざまだが、①血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症など）、②心臓のポンプ機能低下による血液のうっ滞（心不全など）、③リンパ管の閉塞によるリンパ液のうっ滞、④血管透過性の亢進（アナフィラキシーショックなど）に大別することができる。
4．×　脱水に陥る可能性は、「低い」のではなく高い。なぜなら、1週間前から1日8～10回の下痢症状が出現しているため。ちなみに、脱水とは、生体において体液量が減少した状態をいう。水やナトリウムの喪失が原因で起こる。この際、ナトリウムの喪失を伴わず水欠乏を起こす病態を高張性脱水（水欠乏性脱水）や一次脱水という。

解答3

解説

1．×　プレドニゾロン内服の有無にかかわらず、入浴することは可能である。プレドニゾロンとは、ステロイド薬で、炎症・免疫系をおさえる作用がある。炎症性の病気、免疫系の病気、アレルギー性の病気などに広く使用されている。たとえば、膠原病、ネフローゼ、関節リウマチ、重い喘息、ひどいアレルギー症状、めまい、耳鳴り などに用いる。副作用として、倦怠感や吐き気、腹痛などがある。
2．×　点滴静脈内注射の実施の有無にかかわらず、入浴することは可能である。入浴する際に留置針の挿入部を防水材で保護して入浴する。ちなみに、持続点滴静脈内注射とは、大量の薬品を持続的に静脈内に注入する方法である。治療においても使用頻度が高く、与薬ミスや感染防止対策なども多い処置である。主に前腕正中皮静脈、橈側皮静脈、 尺側皮静脈が用いられる。表在性の静脈にならどこにでも行うことができ、針の固定が容易で、太く弾力のある血管を選択する。麻痺側、利き手などを避けることが推奨されている。
3．〇　正しい。急性増悪を考慮し清拭を提案する。本症例の状態（発熱、下痢の回数）から、入浴は負担が大きいと考えられるため。潰瘍性大腸炎は、再燃と寛解を繰り返すため、調子がすぐれないや急性増悪の兆しがある場合、負担がかかる入浴することは避けたほうが良い。
4．×　貧血の有無にかかわらず、入浴することは可能である。しかし、貧血の場合、入浴時にふらついたり転倒する可能性もあるため注意が必要である。鉄欠乏性貧血とは、体内に流れている赤血球に多く含まれるヘモグロビンと鉄分が欠乏する事により、酸素の運搬能力が低下し全身に十分な酸素が供給されず倦怠感や動悸、息切れなどの症状がみられる貧血の種類の中でも最も多く特に女性に多い疾患である。原因としては、栄養の偏りなどによる鉄分の摂取不足、消化性潰瘍やがん、痔などの慢性出血による鉄の喪失、腸管からの鉄吸収阻害などがあげられる。

解答4

解説

1．×　｢仕事は今までどおりで大丈夫です｣とは断言できない。なぜなら、本庶例が27歳で出産後、職場に復帰を機に、症状が悪化したと考えられるため。また、潰瘍性大腸炎は、疲労やストレスによって症状が悪化することがある。
2．×　｢下痢が続いたら炭水化物を減らしてください｣と伝える必要はない。変更すべきなのは、「炭水化物」ではなくタンパク質である。潰瘍性大腸炎の食事は、易消化性で高エネルギー、高タンパク、低脂肪、低残渣食を基本とする。
3．×　｢経腸成分栄養剤600mLで1日分の栄養が確保できます｣というのは虚偽である。なぜなら、経腸成分栄養剤600mLは、600kcalであるため。
4．〇　正しい。｢悪化のきっかけになるようなことがなかったか一緒に考えてみましょう｣とＡさんへの説明が最も適切である。なぜなら、潰瘍性大腸炎の再燃は、生活習慣が影響しているため。前の生活を振り返ることで、退院後の生活の改善につながる。

解答3

解説

1．×　項部硬直は考えにくい。なぜなら、項部硬直とは、髄膜刺激症状のひとつで、頸部が前屈に対してのみ抵抗を示すものであるため。仰臥位で後頭部を持ちあげると、項筋が収縮して著しい抵抗を示す現象で、髄膜炎やくも膜下出血などの診断に用いられる。
2．×　除脳硬直は考えにくい。なぜなら、姿勢が異なるため。除脳硬直は、上下肢ともに強く伸展する肢位をとる。除皮質硬直に比べ、重症とされている。ちなみに、除脳硬直とは、中枢神経の障害により生じる異常肢位のひとつで、四肢の抗重力筋の過緊張状態により過剰に伸展した肢位で、延髄よりも中枢側で中脳・橋の損傷によって発現する。両上肢は肘で伸展、前腕回内、手関節軽度屈曲、両下肢は各関節で伸展，足関節は底屈を示す。
3．〇　正しい。除皮質硬直がＡさんの状態で最も考えられる。除皮質硬直とは、大脳皮質と白質が広範囲に障害されたときに生じる異常肢位の一種である。上肢は肘、手首で屈曲し、下肢は伸展し、足首は底屈した体位となる。
4．×　間代性けいれんは考えにくい。間代性けいれんとは、けいれん発作のひとつで、手足の筋肉が突然に収縮と弛緩を繰り返し、手足がガタガタとふるえる状態である。てんかんなどで生じ、ミオクローヌスともいう。
5．×　強直性けいれんは考えにくい。強直性けいれんとは、けいれん発作のひとつで、筋肉の収縮が長く続き、急に手足をかたくして突っ張る状態である。てんかんなどで生じ、間代発作を伴うことも多く、その場合強直間代発作と呼ばれる。

解答（※解答なし：採点対象から除外）
理由：正答がないため。

解説

1．×　座位は、開頭術直後には一般的には行われない。なぜなら、脳灌流圧（のうかんりゅうあつ：脳の血液を流す圧のこと）が低下する（コントロールできない）ため。
2．×　腹臥位（※うつぶせ）は、開頭術直後には一般的には行われない。一般的に腹臥位は、呼吸障害の際に、肺での酸素化能改善目的に行われることはある。
3．×　側臥位は、開頭術後には一般的には行われない。一般的に側臥位は、肺痰ドレナージや直腸検査、洗腸のときなどに行う（左側臥位、特にシムス体位）。
4．×　仰臥位（※背臥位、あおむけ）は、開頭術直後には一般的には行われない。なぜなら、脳灌流圧（のうかんりゅうあつ：脳の血液を流す圧のこと）が増加する（コントロールできない）ため。本症例は、マンニトールの投与が開始されていることから、どの程度、コントロールできているか判断がつかないが、頭蓋内圧が亢進している場合には頭位挙上（30度挙上）が望ましい。
5．×　Fowler<ファウラー>位は、開頭術直後には一般的には行われない。ファウラー位とは、45～60度の頭位挙上である。頭蓋内圧をコントロールするにあたり、頭位挙上（30度挙上）が勧められている。30度を超える頭位挙上は、脳灌流圧が低下する（コントロールできない）ため勧められない。