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51 外性器異常が疑われた新生児の親への対応として適切なのはどれか。
1．出生直後に性別を伝える。
2．内性器には異常がないことを伝える。
3．出生直後に母児の早期接触を行わない。
4．出生届は性別保留で提出できることを説明する。
解答4
解説
早産児では、
①外性器の発達が未熟であり、精巣下降が生理的に不十分な場合があることや陰茎長の基準値 がないこと。
②一般状態が不良で、浮腫などにより診察所見が充分得られなかったり、脂肪組織が少ないために陰核を肥大 と過大評価してしまうことがあること。
③経験豊富な医師による診察の機会が作れない場合があることから、早期性別判定がしばしば困難となり、経時的に詳細な観察を要する。
そのため、判定に時間がかかることを伝え、拙速な判断はしないようにするが、生命予後不良な場合には、保険などの社会的な要因を考慮して中途での判断もやむを得ない。この場合、戸籍上の性変更が可能であることを伝える。
「※一部引用：「性分化疾患初期対応の手引き」日本小児内分泌学会性分化委員会」
1．× 出生直後に性別を伝える必要はない。なぜなら、出生直後の性別判断は困難なことがあるため。特に早産児では、外性器の発達が未熟である。
2．× 内性器には異常がないことを伝える必要はない。なぜなら、外性器の外観だけで必ずしも内性器に異常がないことを判断できないため。
3．× 外性器の異常の有無に関わらず、出生直後に母児の早期接触を行うことができる。早期母子接触とは、「正期産新生児を対象として出生直後に実施する皮膚接触」のことである。主な利点として、赤ちゃんへの愛情が深まり、母としての実感が持てるようになる。また、赤ちゃんの呼吸が規則的になり穏やかになる。そして、親子の絆が深まり、スムーズな育児のスタートができる。
4．〇 正しい。出生届は性別保留で提出できることを説明する。なぜなら、一般的に、出生届は14日以内に提出することになっているが、性分化疾患などですぐに性別を決められない場合には、出生届は保留することができ、医師の診断書を添えれば生後14日以降でも受理されるため（※参考：「戸籍法」e-GOV法令検索様HPより）。ちなみに、出生届とは、生まれてきたお子さんの氏名等を戸籍に記載するための届出である。戸籍に記載されることで、生まれてきたお子さんの親族関係が公的に証明され、住民票が作成される。なお、外国人のお子さんであっても、日本国内で出生した場合は、出生届をしなければならない。
【早期母子接触の適応基準、中止基準、実施方法】
施設の物理的、人的条件等により、ここに推奨する基本的な実施方法を一部変更せざるを得ない場合がある。そのような場合にも、早期母子接触の効果と安全性について十分に吟味し、母子の最大の利益となるように実施方法を決定する。また、早期母子接触を実施しない選択肢も考慮すべきである。以下に経腟分娩を対象とした各基準を示す。
＜適応基準＞
①母親の基準
・本人が「早期母子接触」を実施する意思がある
・バイタルサインが安定している
・疲労困憊していない
・医師、助産師が不適切と認めていない
②児の基準
・胎児機能不全がなかった
・新生児仮死がない（1 分・5 分 Apgar スコアが 8 点以上）
・正期産新生児
・低出生体重児でない
・医師、助産師、看護師が不適切と認めていない
＜中止基準＞
①母親の基準
・傾眠傾向
・医師、助産師が不適切と判断する
②児の基準
・呼吸障害（無呼吸、あえぎ呼吸を含む）がある
・SpO2：90％未満となる
・ぐったりし活気に乏しい
・睡眠状態となる
・医師、助産師、看護師が不適切と判断する
＜実施方法＞
早期母子接触は母子に対して種々の利点がある。したがって、早期母子接触を実施できない特別な医学的理由が存在しない場合は、周産期医療従事者として、その機会を設けることを考える必要がある。早期母子接触は医療ではなく、ケアであることから、母親とスタッフ間のコミュニケーションがスムーズに行われている必要があり、出産後の母子を孤立させない配慮が大切である。特に、早期母子接触を実施する時は、母親に児のケアを任せてしまうのではなく、スタッフも児の観察を怠らないように注意する必要がある。
・バースプラン作成時に「早期母子接触」についての説明を行う。
・出生後できるだけ早期に開始する。30 分以上、もしくは、児の吸啜まで継続することが望ましい。
・継続時間は上限を 2 時間以内とし、児が睡眠したり、母親が傾眠状態となった時点で終了する。
・分娩施設は早期母子接触を行わなかった場合の母子のデメリットを克服するために、産褥期およびその後の育児に対する何らかのサポートを講じることが求められる。
母親：①「早期母子接触」希望の意思を確認する。②上体挙上する（30 度前後が望ましい）。③胸腹部の汗を拭う。④裸の赤ちゃんを抱っこする。⑤母子の胸と胸を合わせ両手でしっかり児を支える。
児：①ドライアップする。②児の顔を横に向け鼻腔閉塞を起こさず、呼吸が楽にできるようにする。③温めたバスタオルで児を覆う。④パルスオキシメータのプローブを下肢に装着するか、担当者が実施中付き添い、母子だけにはしない。⑤以下の事項を観察、チェックし記録する（呼吸状態：努力呼吸、陥没呼吸、多呼吸、呻吟、無呼吸に注意する。冷感、チアノーゼ、バイタルサイン（心拍数、呼吸数、体温など）、実施中の母子行動）
・終了時にはバイタルサイン、児の状態を記録する。
（※一部引用：「早期母子接触」実施の留意点 日本周産期・新生児医学会HPより）
52 受胎のメカニズムで正しいのはどれか。
1．排卵は黄体形成ホルモン<LH>の分泌が減少して起こる。
2．卵子の受精能力は排卵後72時間持続する。
3．受精は卵管膨大部で起こることが多い。
4．受精後2日で受精卵は着床を完了する。
解答3
解説
（※図引用：「基礎編―人体発生―」腹腔内内ヘルニア大全HPより）
【ネガティブフィードバック】
①エストロゲンレベルが上昇したらゴナドトロピンが低下する → ネガティブフィードバック
②エストロゲンレベルが低下したらゴナドトロピンが上昇する → ネガティブフィードバック
【ポジティブフィードバック】
①エストロゲンレベルが上昇したらゴナドトロピンも上昇する → ポジブフィードバック
※ポジブフィードバックは一定条件が整わないと発現しません。ヒトではストラジオールが 200 pg/ml 以上に達し、それが 48 時間以上持続した時のみ発現します。間脳や下垂体でどのような現象が起きているかは考慮する必要がありません。
（※図・一部引用：「ポジティブフィードバックとネガティブフィードバック」より）
1．× 排卵は黄体形成ホルモン<LH>の分泌が、「減少して」ではなく増加して起こる。①血中のエストロゲン濃度が上昇→②ポジティブフィードバックが働く→③下垂体前葉から黄体形成ホルモンの急激な放出が起こる→④排卵する。ちなみに、ポジティブフィードバックとは、何かが増加したことにより、対象も増加することである。
2．× 卵子の受精能力は、「排卵後72時間」ではなく排卵後約24時間持続する。ちなみに、射精後の精子は女性の膣内で、48～72時間生存する。なぜなら、女性の膣内は酸性に保たれているため。精子は酸性の環境に弱く、腟内の精子は射精後約30分で急速に運動性が失われ、受精能力がなくなる。精子自体、膣内でなければ1週間程度生存する。
3．〇 正しい。受精は、卵管膨大部で起こることが多い。それから卵割と細胞分裂を続けて胞胚となり、着床する。ちなみに、卵管は、子宮と繋がっており子宮側から間質部・峡部・膨大部・采部に分け、子宮から卵管先端に向かい徐々に通り道が太くなっていく。
4．× 受精卵は着床を完了するのは、「受精後2日」ではなく受精後6～7日かかる。ちなみに、着床とは、輸送された受精卵が子宮内膜に接着し、さらに埋没するまでの過程をいう。受精卵は、胚盤胞の状態で子宮内膜に接着する。着床は排卵後7～10日頃から始まり、受精後12日頃に完了する。
（※画像引用：日本医師会様HPより）
・卵胞期：1回の月経周期が始まると脳の底の方にある下垂体というところから、卵を包んでいる卵胞を刺激する卵胞刺激ホルモン（FSH）が分泌されはじめ、卵胞は大きくなると同時に女性ホルモン（エストロゲン）を分泌する時期。
・増殖期：女性ホルモン（エストロゲン）が新しい子宮内膜を成長させていく時期。卵胞期と増殖期とはだいたい同じ時期。
・黄体期：排卵した後の卵胞（黄体）から黄体ホルモン（プロゲステロン）が分泌されるようになる時期。
・分泌期：子宮内膜が成長を止めて受精卵が着床できるよう準備をする時期。
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53 成熟期女性の受胎調節について適切なのはどれか。
1．経口避妊薬は女性が主導で使用できる。
2．コンドーム法の避妊効果は99%以上である。
3．基礎体温法は月経が不順な女性に有用である。
4．子宮内避妊器具<IUD>は経産婦より未産婦に挿入しやすい。
解答1
解説
経口避妊薬とは、エストロゲンとプロゲステロンの2種類のホルモンからなる。正確に服用できれば避妊効果は確実であるが、短所として、悪心や少量の不正性器出血を起こすことがある。血栓症、心筋梗塞などのリスクを伴う場合がある。
【利点】女性主体で避妊ができる。正確に服用すれば、避妊効果は確実である。以下のような避妊以外の利点がある。
・子宮体癌、卵巣癌の発生率低下。
・子宮内膜症の症状緩和。
・月経困難症、月経前症候群の改善。
【欠点】服用開始後1～2週間くらいまで、悪心や少量の不正性器出血を起こすことがある。血栓症、心筋梗塞などのリスクを伴う場合がある。
【禁忌】
大手術の前後および長期間安静状態を要する患者。
35歳以上で1日15本以上の喫煙者。
血栓性素因のある者。
重症の高血圧症患者。
血管病変を伴う糖尿病患者。
産後4週以内の者。
授乳中（産後6か月未満）の者など。
1．〇 正しい。経口避妊薬は、女性が主導で使用できる。正確に服用すれば、避妊効果は確実である。以下のような避妊以外の利点がある。例えば、子宮体癌、卵巣癌の発生率低下。子宮内膜症の症状緩和。月経困難症、月経前症候群の改善などがあげられる。
2．× コンドーム法の避妊効果は、「99%以上」ではなく、98％程度であるといわれている。コンドーム法とは、性感染症の予防ができ、日本で最も普及している避妊法である。男性主導であることが多く、性交渉の途中で付けたり、破れてしまったり、はずれてしまったりなどの失敗が少なくないことから、一般的な使用方法だと1年間の失敗率は15％といわれている。
3．× 基礎体温法は、月経が「不順」ではなく規則正しく発来する女性に有用である。基礎体温法は、薬剤を使わず行えるが、排卵日を正確に予測することは不可能なので、避妊効果は劣る。ちなみに、周期的禁欲法（オギノ式避妊法）とは、生理（月経）周期から排卵日を予測して避妊する方法である。1年間に25％の人が妊娠するといった報告がある。
4．× 逆である。子宮内避妊器具<IUD>は、「未産婦」より「経産婦」に挿入しやすい。子宮内避妊器具とは、一度挿入すれば長期間（2～3年）有効であり、除去すれば再び妊孕性（にんようせい：妊娠するために必要な能力）を回復することができるが、不正性器出血、疼痛を起こすことがある。挿入や抜去は医師が行う。
子宮内黄体ホルモン放出システム（Intrauterine System）とは、子宮内避妊器具の一つで、黄体ホルモンが付加されていることが特徴である。子宮の中に入った子宮内黄体ホルモン放出システムから徐々に黄体ホルモンが放出され、①低用量ピルと同等の高い避妊効果と②子宮内避妊器具の長期にわたる避妊が行える。また、子宮の病気（子宮腺筋症、子宮筋腫、子宮内膜症）などにより月経の量が多い場合や生理痛が強い場合にも効果がある。
【特徴】
①子宮内膜の成長を抑えられ、月経量の減少や月経痛が軽くなる。
②子宮内にのみ作用し、全身作用がほとんどない。つまり、低用量ピルが持つような副作用はほとんどないと考えられている。低用量ピルの使用を勧められない方（例えば高血圧の方や喫煙者など）でも使用が可能である。
③5年間黄体ホルモンが放出される。その間は低用量ピルと同等の高い避妊効果がある。
【デメリット】
①子宮内黄体ホルモン放出システムを子宮内に挿入した後、軽度の出血が続くことがある。これは放出される黄体ホルモンの影響でおこるもので、時間の経過と共に出血日数や量は減っていく。
②医師による装着、除去が必要。その際に出血や痛みがある。
54 災害後の成人にみられる防衛機制はどれか。（※解答なし）
1．不安で眠れなくなる。
2．激しい怒りを表現する。
3．言動が子どものように幼くなる。
4．自分だけが無事で申し訳ないと思う。
解答（※解答なし）
理由：設問が不適切で正解が得られないため。
→防衛機制は、個人差が大きいためどの選択肢も確実に起こるとは言えないため。
解説
防衛機制とは、人間の持つ心理メカニズムであり、自分にとって受け入れがたい状況や実現困難な目標に対して、自我を保つために無意識で発動する心理的な機構である。防衛機制には、短期的には精神状態を安定させる作用があるが、長期的にみればかえって精神を不安定にさせてしまうものもある。
1．× 不安で眠れなくなることは、防衛機制とはいえない。これは、心的外傷後ストレス障害（PTSD）に多い症状である。心的外傷後ストレス障害とは、大規模な災害や事故の現場、他人の悲惨な死など、心理的に大きなストレスを受ける状況下に居合わせた場合、1か月以上心的外傷による障害が持続した場合に生じる。典型的な症状として、①感覚や情動の鈍化、②心的外傷を想起するような状況の回避、③再現的で侵入的な回想（フラッシュバック）や悪夢、④過覚醒、⑤驚愕反応の亢進などが認められる。
2．× 激しい怒りを表現することは、防衛機制とはいえない。これは躁病に多い症状である。躁病とは、病的なまでに気分が高揚して、開放的になったり怒りっぽくなったりした状態のことである。尊大な振る舞いをする、延々しゃべり続ける、考えが次々飛躍する、注意が散漫になる、活発に活動し寝なくても平気なほどになる、焦燥感が目立つ、といった様子もみられ、ギャンブルや買い物などの浪費が盛んになるといった問題行動を伴うこともある。
3．× 言動が子どものように幼くなるのは、防衛機制の一つである退行である。災害後のすべての成人にみられる防衛機制ではない。ちなみに、退行とは、防衛機制の一つである程度の発達を遂げた者が、より低い発達段階に「子供がえり」して、未熟な行動をすることをいう。退行の分類には、①病的退行、②治療的退行、③創造的退行があげられる。
4．× 自分だけが無事で申し訳ないと思うことは、防衛機制とはいえない。これは、うつ病に多い自責思考である。ちなみに、うつ病とは、抑うつ感、希望や元気を失ったり、興味を失ったり、生産性が低下したり、睡眠障害、食欲の低下、身体症状などが2週間以上続いている状態である。原因は多岐にわたり、生物学的、環境的、社会的要因が関係していることが知られている。
①異常に高揚した、開放的な、または怒りっぽい気分の持続
②過度の自尊心・誇大的思考
③睡眠欲求の減少
④多弁
⑤観念奔逸（考えが次から次へとほとばしり出ること）
⑥注意散漫
⑦目標指向性の異常亢進
⑧快楽的活動への没頭
55 Ａさん（65歳、男性）は、胃癌を疑われ検査入院した。入院時、認知機能に問題はなかった。不眠を訴え、入院翌日からベンゾジアゼピン系の睡眠薬の内服が開始された。その日の夜、Ａさんは突然ナースステーションに来て、意味不明な内容を叫んでいた。翌朝、Ａさんは穏やかに話し意思疎通も取れたが｢昨夜のことは覚えていない｣と言う。
Ａさんの昨夜の行動のアセスメントで最も適切なのはどれか。
1．観念奔逸
2．感情失禁
3．妄想気分
4．夜間せん妄
解答4
解説
・Ａさん（65歳、男性、胃癌を疑われ検査入院）
・入院時：認知機能に問題なし。
・不眠、入院翌日からベンゾジアゼピン系の睡眠薬の内服。
・夜：意味不明な内容を叫んでいた。
・翌朝：穏やかに話し意思疎通も取れたが｢昨夜のことは覚えていない｣と。
→本症例は、夜間せん妄が疑われる。せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。
1．× 観念奔逸とは、考えが次から次へとほとばしり出ることで、繰状態の患者によくみられる症状である。双極性障害の躁状態に多い症状である。
2．× 感情失禁とは、軽度の情動的刺激で笑ったり、泣いたりする現象で、感情の調節がうまくいかない状態である。前頭葉障害や脳血管性認知症に多い症状である。
3．× 妄想気分とは、周囲がなんとなく変わってきたようで不気味であり、何か悪いことが起こりそうで不安に感じられる状態をいう。統合失調症に多い症状である。
4．〇 正しい。夜間せん妄が最も疑われる。夜間せん妄とは、夜間にせん妄が出現する状態を指す。夜間せん妄では、夜間に大声を出したり暴れたりする症状が現れることもある。高齢者に多く、脳が混乱しやすい状況（入院で急に環境が変わるなど）や、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の投与でも生じやすくなる。
せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。
【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。
【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 （夜間せん妄）
④通常は数日から1週間でよくなる。
【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。
