第109回（R8） 助産師国家試験 解説【午後31～35】

解答：なし
※理由：現在の知見では②のみが正しく、「2つ選べ」を満たさないため解答なしとなっている（※参考：「第109回-表1出題問題の検討.pdf」）。

解説

1．×　必ずしも、妊娠によって、てんかん発作の頻度は減少する「とはいえない」。なぜなら、妊娠中の発作頻度は「減少・増加・不変」のいずれもあり得るため。日本産婦人科医会では、妊娠前と同じ抗てんかん薬を服用していても、発作頻度は「減少：7〜25％、増加：20〜33％、不変：50〜83％」とされている（※参考：「（1）てんかん合併妊娠の問題点」日本産婦人科医会様HPより）。

2．〇　正しい。妊娠中は、抗てんかん薬の血中濃度を測定する。なぜなら、妊娠により抗てんかん薬の血中濃度が変化し、発作抑制効果や副作用に影響するため。

3．×　「妊娠中期」ではなく妊娠前（非妊時）から葉酸（0.4㎎/日程度）を補充する。なぜなら、葉酸が予防に関与する神経管閉鎖障害は妊娠初期に発生するため。
・神経管閉鎖障害とは、脳、脊椎、脊髄に生じる先天異常の一種で、二分脊椎、脳瘤、無脳症などである。二分脊椎とは、神経管閉鎖障害のうち腰仙部の脊髄・脊椎・皮膚などにみられる先天奇形であり、特に脊髄髄膜瘤では約90％に水頭症、ほぼ前例にChiariⅡ型奇形（小脳扁桃、小脳中部下部、延髄、第4脳室が大孔を通って頸椎管内へ下降変位したもの。第2頚髄を越えて陥入することが多い）を合併する。二分脊椎症には①開放性（表面からはっきりわかるもの）と②潜在性（わかりにくいもの）がある。前者には脊髄披裂あるいは脊髄髄膜瘤などが含まれる。

4．△　妊娠末期に母体にビタミンＫを投与する「ことは、現在は推奨されていない（エビデ
ンスが明確でないとして削除された経緯がある）」。現在は出生後の新生児へのビタミン K 投与が標準化されている。

5．×　必ずしも、分娩様式は帝王切開術となる「とはいえない」。なぜなら、多くのてんかん合併妊婦は、通常の経腟分娩が可能（90％以上は通常の出産が可能）であり、てんかん自体は帝王切開の適応ではないため。

解答３・５

解説

1．×　破水前に努責がかかること「が多い（少なくない）」。なぜなら、破水の有無と努責の発生は直接関係しないため。卵膜がまだ破れていなくても胎児が十分に下降すれば努責は起こる。破水前でも子宮収縮の圧力は羊水を介して胎児や産道に伝わるため、努責がかかることは少なくない。

2．×　児頭の最大周囲が娩出する時は、努責を継続する「必要はない」。なぜなら、児頭最大周囲の娩出時に強くいきむと、急速な娩出により会陰裂傷や児への負担が増えやすいため。児頭の最大周囲が通過する時期は、会陰が最も伸展される時期である。このタイミングでは、助産師・医師は会陰保護を行いながら、産婦に短促呼吸、つまり「ハッ、ハッ、ハッ」などの浅く短い呼吸を促し、努責を逃がす。

3．〇　正しい。子宮口全開大前に努責がかかる場合は、「深呼吸」を促す。なぜなら、子宮口全開大前に強く努責すると、頸管裂傷や子宮口浮腫を起こし、分娩進行を妨げるため。子宮口が全開大していない段階でいきむと、まだ十分に開いていない子宮頸管に児頭が強く押しつけられる。その結果、子宮口がむくむ、裂傷を起こす、産婦が疲労するなどのリスクとなる。

4．×　分娩時の努責は、「子宮の平滑筋」ではなく腹壁筋（腹直筋など）や横隔膜の収縮によって起きる。つまり、腹腔内圧が上昇する現象である。ちなみに、子宮の平滑筋収縮は「陣痛」である。

5．〇　正しい。胎児娩出直前に腹圧の抑制がきかない状態を「共圧陣痛」と呼ぶ。共圧陣痛とは、基本的には正常な生理的反応で、分娩が進んで胎児の頭が骨盤底や直腸を強く圧迫すると、陣痛に合わせて反射的に腹圧が加わり、自分では抑えにくい強い「いきみ」が生じるものを指す。
一方、異常な強すぎる陣痛は、過強陣痛という。過強陣痛とは、子宮口が十分に開いていないのに分娩直前の陣痛が過剰に強く起きる事をさす。子宮の収縮が非常に強く長く続くのが特徴で、定義として、子宮口7cmの過強陣痛（外側法）は、2分以上の陣痛持続時間の場合をいう。

解答２・３

解説

1．×　内診を行うより優先されるものが他にある。なぜなら、内診が必要な産道損傷や血腫を疑う所見が乏しいため。産道損傷による出血では、子宮収縮が良好なのに鮮血性出血が持続する、血腫による強い会陰部痛や腟内圧迫感がある、バイタルサインが悪化するなどがみられる場合、医師に報告し、内診が必要である。

2．〇　正しい。トイレ歩行を促す。なぜなら、本症例に、「尿意はない」が膀胱充満をわずかに触知されているため。膀胱充満は、子宮収縮を妨げ、子宮復古不全や産後出血の原因になり得る。自然排尿を促すため、産後の排尿援助では、歩行可能でバイタルサインが安定していればトイレ歩行を促す。

3．〇　正しい。1時間後に出血量を観察する。なぜなら、Aさんはバイタルサインが安定している一方で、出血量が合計480mL（約500mL）と、出血増加の有無を経時的に確認する必要があるため。分娩後の異常出血は、経腟分娩では500mLを超える失血が一つの目安である。例えば、今後、出血がさらに増える、子宮が軟らかい、脈拍が増える、血圧が下がる場合は、弛緩出血などを疑って速やかな報告・対応が必要である。

4．×　飲食を控えるように説明する「必要はない」。なぜなら、Aさんは、正常分娩後でバイタルサインも安定しており、緊急手術や全身麻酔を前提とする状況ではないため。むしろ、産後は分娩による体力消耗があり、水分・栄養補給は回復や排尿促進のためにも重要である。

5．×　点滴静脈内留置針を抜去する「のは時期尚早である」。なぜなら、出血量が合計480mLと多めで、追加出血や子宮収縮不良への対応に静脈路が必要になる可能性があるため。本症例は、オキシトシン点滴静脈内注射を使用している。産後出血が増えた場合には、子宮収縮薬、輸液、採血、緊急対応のために静脈路を確保しておくことが安全である。
・オキシトシン点滴静脈内注射とは、分娩誘発、微弱陣痛、弛緩出血、胎盤娩出前後、子宮復古不全、流産、人工妊娠中絶などが適応として用いられる。

解答１・４

解説

1．〇　正しい。就業支援は、母子及び父子並びに寡婦福祉法に基づくひとり親家庭への支援に該当する（母子家庭就業支援事業等：第三十条）。なぜなら、ひとり親家庭の自立には、安定した就労と収入確保が重要であるため。

2．×　生活扶助は、生活保護法に基づく扶助である。
・生活保護法とは、『日本国憲法』25条の理念に基づき、生活困窮者を対象に、国の責任において、健康で文化的な最低限度の生活を保障し、その自立を助長することを目的としている。8つの扶助（生活扶助、住宅扶助、教育扶助、医療扶助、介護扶助、出産扶助、生業扶助、葬祭扶助）があり、原則現金給付であるが、医療扶助と介護扶助は現物給付である。

3．×　不妊治療助成は、母子及び父子並びに寡婦福祉法に基づくひとり親家庭への支援に該当しない。なぜなら、不妊治療助成は妊娠を希望する夫婦等への支援であり、ひとり親家庭の生活安定・自立支援とは目的が異なるため。

4．〇　正しい。保育所の優先入所は、母子及び父子並びに寡婦福祉法に基づくひとり親家庭への支援に該当する（特定教育・保育施設の利用等に関する特別の配慮：第二十八条）。なぜなら、ひとり親家庭では、保育サービスの確保が就労継続と生活安定に直結するため。

5．×　母性健康管理指導事項連絡カードの使用は、男女雇用機会均等法（第13条）に規定されている。これは、妊娠中や出産後の女性労働者が医師等から指導を受けた際に、その内容を事業主に的確に伝えるためのツールであり、法的な義務付けがある。
・男女雇用機会均等法の第十三条には「事業主は、その雇用する女性労働者が前条の保健指導又は健康診査に基づく指導事項を守ることができるようにするため、勤務時間の変更、勤務の軽減等必要な措置を講じなければならない」と記載されている（※「男女雇用機会均等法」e-GOV法令検索様HPより）。

解答２・３

解説
1．×　ケア計画の内容は、成果指標ではなく過程指標（プロセス）である。ケア計画の内容は、支援を行う前または支援中の「計画・過程」に関する指標である。つまり、授乳支援の成果を評価するには、支援を受けた褥婦や児にどのような変化が生じたかをみる必要がある。

2．〇　正しい。褥婦のケア満足度は、産科病棟で提供している授乳支援の成果を評価するための指標に該当する。なぜなら、ケア満足度は、授乳支援を受けた褥婦が支援をどのように受け止めたかを示すアウトカムであるため。

3．〇　正しい。乳房トラブルの件数は、産科病棟で提供している授乳支援の成果を評価するための指標に該当する。なぜなら、乳房トラブルの発生状況は、授乳支援が適切に行われたかを反映する具体的なアウトカムであるため。

4．×　ケアの判断過程の妥当性は、成果指標ではなく過程指標（プロセス）である。判断過程の妥当性は、助産師がどのようにアセスメントし、どのようにケアを選択したかを評価するものである。評価の枠組みでは、判断過程はプロセス、つまりケアの実施過程にあたる。

5．×　助産師1人が担当する褥婦の数は、成果指標ではなく構造指標（ストラクチャー）である。
・構造指標とは、人員配置、設備、物品、病棟体制など、ケアを提供する環境や資源を評価する指標である。