第111回(R4) 看護師国家試験 解説【午前106~110】

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次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、初産婦)は順調な妊娠経過であった。妊娠40週5日の午前8時、10分毎の規則的な子宮収縮を主訴に来院し、医師の診察の結果、入院となった。入院時の胎児心拍数基線は130bpm、胎児の推定体重は3,300gであった。

106 入院時のAさんと胎児の状態で正しいのはどれか。

1.過期産である。
2.高年妊婦である。
3.胎児心拍数基線は正常である。
4.低出生体重児となる可能性が高い。

解答3

解説

本症例のポイント

・Aさん(34歳、初産婦、順調な妊娠経過)
妊娠40週5日午前8時:10分毎の規則的な子宮収縮
・医師の診察の結果:入院
・入院時の胎児心拍数基線:130bpm
・胎児の推定体重:3,300g
→分娩時間は、陣痛発来(陣痛周期が10分間隔)から胎盤娩出までの時間である。陣痛とは、子宮の収縮が規則的に1時間に6回以上(間隔が 10 分以内)になったときである。つまり、分娩所要時間は、分娩第1期から第3期までの合計時間となる。

1.× 過期産ではない。なぜなら、Aさんは妊娠40週5日であるため。過期産とは、42週0日以後の分娩のことである。
2.× 高年妊婦ではない。なぜなら、Aさんは34歳であるため。高齢妊娠については、日本では「35歳以上の初産婦を高年初産婦とする」 と定義している。
3.〇 正しい。胎児心拍数基線は正常である。なぜなら、入院時の胎児心拍数基線:130bpmであるため。胎児心拍数基線とは、10分間の区間の平均心拍数である。正常値は110〜160bpmとされ160bpm以上になると頻脈、110bpm以下の場合は徐脈と判断される。
4.× 低出生体重児となる可能性が「高い」のではなく低い。なぜなら、胎児の推定体重は3,300gであるため。低出生体重児とは、2500g未満児のこと。1500g未満を「極低出生体重児」、1000g未満を「超低出生体重児」と呼ぶ。

分娩時期の分類

流産期とは、妊娠21週6日までの妊娠中絶(分娩)。
早産期とは、妊娠22週0日~36週6日における分娩。
正期産とは、妊娠37週0日~41週6日までの分娩。
過期産とは、42週0日以後の分娩。

 

 

 

 

 

次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、初産婦)は順調な妊娠経過であった。妊娠40週5日の午前8時、10分毎の規則的な子宮収縮を主訴に来院し、医師の診察の結果、入院となった。入院時の胎児心拍数基線は130bpm、胎児の推定体重は3,300gであった。

107 午後0時、助産師が内診したところ、子宮口開大4cmであった。Aさんは陣痛発作時に腰痛を強く訴えている。Aさんの夫(37歳)は、夫婦で出産体験を共有したいと両親学級を受講しており、入院時からAさんに付き添っている。夫はAさんの陣痛発作時、心配そうにAさんの様子を見つめているが、陣痛間欠時にはうとうとしている。訪室した看護師に、夫から「妻が痛がっているのですが、どうすればよいでしょう」と質問があった。胎児心拍数基線は140bpmであった。
 このときの看護師の夫への対応で最も適切なのはどれか。

1.別室での休憩を促す。
2.分娩経過について説明する。
3.Aさんと病棟内を歩行するように促す。
4.産痛を緩和するためのマッサージの実施を促す。

解答4

解説

本症例のポイント

・午後0時:子宮口開大4cm
・Aさん:陣痛発作時に腰痛を強く訴えている。
・夫(37歳):両親学級を受講している。
・夫:陣痛間欠時にはうとうとしている。
・夫から「妻が痛がっているのですが、どうすればよいでしょう」と。
・胎児心拍数基線:140bpm
→本症例の夫は、両親学級を受講しており協力的である。ちなみに、両親学級とは、妊婦さんとパートナーが一緒に妊娠・出産・育児について学んだり、赤ちゃんのお世話を体験したりする場で、自治体、病院や産院、民間企業などが主催している。 医師、助産師、看護師、保健師、管理栄養士といった専門家から直接アドバイスを受けることができ、不安なことがあれば相談することもできる。

1.× 別室での休憩を促す優先度は低い。なぜなら、夫から「妻が痛がっているのですが、どうすればよいでしょう」と具体的支援を求めているため。陣痛間欠時にはうとうとしているが、疲労とも具体的支援がないためとも考えられる。
2.× 分娩経過について説明する優先度は低い。なぜなら、夫婦で出産体験を共有したいと両親学級を受講しているため。両親学級とは、妊婦さんとパートナーが一緒に妊娠出産育児について学んだり、赤ちゃんのお世話を体験したりする場で、自治体、病院や産院、民間企業などが主催している。 医師、助産師、看護師、保健師、管理栄養士といった専門家から直接アドバイスを受けることができ、不安なことがあれば相談することもできる。
3.× Aさんと病棟内を歩行するように促す優先度は低い。なぜなら、Aさんは陣痛発作が始まっているため。腰痛を強く訴えている状態で、歩行は困難である。ちなみに、大規模試験では、現在のところ、陣痛促進を目的とした歩行を積極的に勧めるだけの十分なエビデンスは示されていない。臥位になることより身体を起こして自由な動きをすることは、分娩時間を短縮するというエビデンスは示されていた」と記載されている(※一部抜粋:「エビデンスに基づく助産ガイドライン―妊娠期・分娩期 2016」)
4.〇 正しい。産痛を緩和するためのマッサージの実施を促す。産痛緩和法とは、赤ちゃんを産むときのおなかや腰などの痛みを和らげる方法である。具体的には、おなかや腰のマッサージをしたり、温めたり、楽な姿勢を取ったり、緊張をほぐすための呼吸法を行ったりする。心と体をリラックスさせることが大切である。

分娩期

【分娩第1期】
陣痛の開始から、子宮口(子宮頸部)が完全に開く(全開大、約10cm)までの期間を指す。

・分娩第1期
「①潜伏期」と「②活動期」に分けられる。
①潜伏期:陣痛がリズミカルになり、子宮頸部が薄くなり4cmほど開いた状態まで(初産婦で12時間・経産婦で5時間程度かかる)の時期を示す。
②活動期:子宮口が4センチから10cm(全開)に開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる(初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかる)。いきみたくなって来る段階である。

・分娩第2期:赤ちゃんが産道を通っている間
子宮口が完全に開大してから胎児を娩出するまでの期間を指す。この段階は初産婦では平均45~60分間、経産婦では15~30分間続く。

・分娩第3期:「後産」の時期
胎児を娩出してから胎盤を娩出するまでの期間である。この段階は数分間で終わるのが普通であるが、最大30分ほど続くこともある。

 

 

 

 

 

次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、初産婦)は順調な妊娠経過であった。妊娠40週5日の午前8時、10分毎の規則的な子宮収縮を主訴に来院し、医師の診察の結果、入院となった。入院時の胎児心拍数基線は130bpm、胎児の推定体重は3,300gであった。

108 Aさんの分娩は順調に進行した。午後5時に破水し、午後6時には子宮口開大8cmとなった。「便が出そうです。もう、これ以上頑張れない」と陣痛発作時には全身に力が入っている。
 このときの看護師の声かけで正しいのはどれか。

1.「リラックスするためにお風呂に入りましょう」
2.「赤ちゃんのために我慢しましょう」
3.「トイレに行って排便しましょう」
4.「息を吐いて力を抜きましょう」

解答4

解説

本症例のポイント

・分娩:順調に進行
・午後5時:破水
・午後6時:子宮口開大8cm
・「便が出そうです。もう、これ以上頑張れない」と
・陣痛発作時:全身に力が入っている
→本症例は、子宮口開大8cmであるため、分娩第1期である。早いタイミングで努責(いきみ)を行うと産道に傷がついたり赤ちゃんの頭に無理がかかったりする。分娩第1期は呼吸法や肛門圧迫で努責(いきみ)を逃す必要がある。ちなみに、努責は分娩第2期以降が望ましい。

1.× リラックスするためにお風呂に入るよう促す必要はない。なぜなら、本症例は破水しており感染のリスクがあるため。破水とは、卵膜が破れて羊水が子宮外に流出することである。破水は、臍帯脱出や上行感染、胎児機能不全などの原因となり得る。分娩が始まる前の破水は前期破水、分娩開始以降で子宮口全開大前の破水を早期破水、子宮口全開大に達する頃の破水を適時破水という。
2.× 赤ちゃんのためでも我慢する必要はない。むしろ、早いタイミングで努責(いきみ)を行うと産道に傷がついたり赤ちゃんの頭に無理がかかったりする。分娩第1期は呼吸法や肛門圧迫で努責(いきみ)を逃す必要がある。具体的には、おなかや腰のマッサージをしたり、温めたり、楽な姿勢を取ったり、緊張をほぐすための呼吸法を行ったりする。心と体をリラックスさせることが大切である。
3.× トイレに行って排便する必要はない。「便が出そうです」との訴えは、便意ではなく児の下降によるものであるため。
4.〇 正しい。「息を吐いて力を抜きましょう」と声かけする。①いきみたくなるまで、フーフー呼吸(3秒かけて鼻から吸い、3秒かけて口から吐く)を行い、②いきみたくなったら、フーウン呼吸(3秒かけて口から吐き、息を吐ききったら「ウン」と同時に力を抜く)を行う。

分娩期

【分娩第1期】
陣痛の開始から、子宮口(子宮頸部)が完全に開く(全開大、約10cm)までの期間を指す。

・分娩第1期
「①潜伏期」と「②活動期」に分けられる。
①潜伏期:陣痛がリズミカルになり、子宮頸部が薄くなり4cmほど開いた状態まで(初産婦で12時間・経産婦で5時間程度かかる)の時期を示す。
②活動期:子宮口が4センチから10cm(全開)に開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる(初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかる)。いきみたくなって来る段階である。

・分娩第2期:赤ちゃんが産道を通っている間
子宮口が完全に開大してから胎児を娩出するまでの期間を指す。この段階は初産婦では平均45~60分間、経産婦では15~30分間続く。

・分娩第3期:「後産」の時期
胎児を娩出してから胎盤を娩出するまでの期間である。この段階は数分間で終わるのが普通であるが、最大30分ほど続くこともある。

 

 

 

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(68歳、男性、自営業)は、妻(73歳)と2人暮らし。Aさんの就寝時刻は21時で、入眠後90分以上が経過した睡眠中に、大声で叫び、腕や足を振り回し暴れる行動が繰り返しみられたが、昼寝では夜間のような行動はみられない。日中、台所で子どもが遊んでいると言い、妻が台所を確認しても誰もいないことが何度かあった。心配になった妻がAさんとともに病院を受診し、Lewy<レビー>小体型認知症と診断された。

109 Aさんに出現している睡眠障害はどれか。

1.ナルコレプシー
2.レム睡眠行動障害
3.睡眠時無呼吸症候群
4.睡眠・覚醒スケジュール障害

解答2

解説

本症例のポイント

・Aさん(68歳、男性、自営業、レビー小体型認知症
・2人暮らし:妻(73歳)
・Aさんの就寝時刻:21時
・睡眠中:大声で叫び、腕や足を振り回し暴れる行動が繰り返しみられる。
・昼寝:夜間のような行動はみられない。
・日中:「台所で子どもが遊んでいる」と。
→Lewy小体型認知症とは、Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって、①進行性認知症と②パーキンソニズムを呈する病態である。認知機能の変動・動揺、反復する幻視(人、小動物、虫)、パーキンソニズム、精神症状、REM睡眠行動障害、自律神経障害などが特徴である。

1.× ナルコレプシーとは、日中の過度の眠気や、通常起きている時間帯に自分では制御できない眠気が繰り返し起こったり、突然の筋力低下(情動脱力発作)も伴う睡眠障害である。入眠時はレム睡眠となるため、入眠時の金縛り、中途覚醒、リアルな悪夢によってうなされることが多い。覚醒状態の維持やその他の症状(入眠時の幻覚、睡眠麻痺)をコントロールするために薬物療法を行う。
2.〇 正しい。レム睡眠行動障害が、Aさん(Lewy小体型認知症)に出現している睡眠障害である。レム睡眠行動障害とは、レム睡眠の時期に体が動き出してしまう睡眠障害の1つである。 睡眠時随伴症に分類される。睡眠中に叫んだり起き上がって激しい動作をしたりする睡眠障害で、自分から目が覚めることは少ないが、他人に起こされるとすぐに覚醒する、夢の内容に応じて実際に体が動いてしまうといったことが特徴的である。
3.× 睡眠時無呼吸症候群とは、睡眠時に無呼吸が繰り返され、睡眠の分断化、睡眠の減少により日中過度の眠気などを伴う病態である。
4.× 睡眠・覚醒スケジュール障害とは、睡眠と覚醒のリズムに規則性がなくなり、昼夜を問わず途切れ途切れに眠ることが特徴である。夜間帯では入眠困難および中途覚醒が生じ、日中の時間帯では眠気、頻回の居眠りが出現する。ぐっすり眠れないために、抑うつ症状を呈することもある。原因として、アルツハイマー病などの神経変性疾患、小児の発達障害、こころの病気によって、体内時計によるサーカディアンリズムの調節が不安定になることがあげられる。

 

 

 

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(68歳、男性、自営業)は、妻(73歳)と2人暮らし。Aさんの就寝時刻は21時で、入眠後90分以上が経過した睡眠中に、大声で叫び、腕や足を振り回し暴れる行動が繰り返しみられたが、昼寝では夜間のような行動はみられない。日中、台所で子どもが遊んでいると言い、妻が台所を確認しても誰もいないことが何度かあった。心配になった妻がAさんとともに病院を受診し、Lewy<レビー>小体型認知症と診断された。

110 Aさんは定期的に精神科外来を受診することになった。受診6か月後、Aさんは足の筋肉がこわばり、動きが鈍くなった。また、幻視を訴える頻度が増え、感情のコントロールができず、妻に暴言や暴力を振るうことが多くなったため、精神科病院に入院となった。入院2日、Aさんは歩行時に床に子どもが寝転んでいると訴えて、子どもをよける動作で転びそうになった。また、突然、興奮して大声で怒り出すため、同室患者が苦情を訴えた。
 Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。

1.Aさんに別の病室へ移動することを提案する。
2.歩行時は看護師と一緒に歩くように声をかける。
3.怒りをコントロールできる方法を見つけるように伝える。
4.床に子どもがいるように見えるのは幻視であることを説明する。

解答2

解説

本症例のポイント

・受診6か月後:足の筋肉がこわばり、動きが鈍くなった。
・幻視を訴える頻度が増え、感情のコントロールができず、妻に暴言や暴力を振るう。
・精神科病院に入院。
・入院2日:「歩行時に床に子どもが寝転んでいる」と。
・他にも、子どもをよける動作で転びそうになったり、突然、興奮して大声で怒り出す。
・同室患者が苦情を訴えた。
→レビー小体型認知症とは、Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって、①進行性認知症と②パーキンソニズムを呈する病態である。認知機能の変動・動揺、反復する幻視(人、小動物、虫)、パーキンソニズム、精神症状、REM睡眠型行動異自律神経障害などが特徴である。実際にはいない人が見える「幻視」、眠っている間に怒鳴ったり、奇声をあげたりする異常言動などの症状が特徴的である。頭がはっきりしたり、ボーッとしたり、日によって変動することもある。レビー小体型認知症そのものを治す治療はなく、現状では症状に対する薬を使用して効果をみる。抗精神薬による精神症状のコントロールと抗パーキンソン病薬による運動症状の改善、自律神経障害に対しての血圧コントロールなどがある。

1.× Aさんに別の病室へ移動することを提案する優先度は低い。なぜなら、同室患者が苦情を訴えている原因は、レビー小体型認知症の症状によるため。Aさんを別の病室へ移動しても直接的解決にはならない可能性が高い。また、環境の変化からせん妄をきたす恐れもある。
2.〇 正しい。歩行時は看護師と一緒に歩くように声をかける。なぜなら、本症例はレビー小体型認知症の幻視による影響で、「子どもをよける動作で転びそうに」なっている。したがって、一緒に歩くことで、Aさんの転倒防止だけでなく精神的な安定(興奮して大声で怒り出すことへの抑止)もはかれると考えられる。
3.× 怒りをコントロールできる方法を見つけるように伝える優先度は低い。なぜなら、怒りの原因は、レビー小体型認知症の症状(幻視)によるため。レビー小体型認知症そのものを治す治療はなく、現状では症状に対する薬を使用して効果をみる。抗精神薬による精神症状のコントロールと抗パーキンソン病薬による運動症状の改善、自律神経障害に対しての血圧コントロールなどがある。
4.× 床に子どもがいるように見えるのは幻視であることを説明する優先度は低い。なぜなら、レビー小体型認知症の幻視は、非常に現実に近く、現実と幻視の区別がつきにくいのが特徴であるため。むやみに幻視に対し否定したり説明するより、受け止め安心できる返事が望ましい。「子供は公園に行ったよ」など。

せん妄とは?

せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度~中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤よってせん妄が引き起こされる場合も多い。
【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。

【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 (夜間せん妄)
④通常は数日から1週間でよくなる。

【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。

 

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