第112回(R5) 看護師国家試験 解説【午前101~105】

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次の文を読み100~102の問いに答えよ。
 Aさん(75歳 男性)は妻 (75歳)と2人暮らしで、15年前に(パーキンソン:Parkinson)病と診断された。7年前よりレボドパ〈L-dopa〉を1日3回内服している。 Hoehn & Yahr〈ホーエンヤール〉重症度分類のステージⅣで、要介護2である。妻は腰痛のため毎日リハビリテーション目的で通院中である。 妻の介護負担を軽減するため、 Aさんは毎月10日間、介護老人保健施設の短期入所〈ショートステイ〉を利用している。今回は妻の腰痛が増強したため、Aさんは予定を早めて入所した。Aさんは握力が低下しているが、スプーンを使用し自力で食事を摂取している。食事中に姿勢が崩れることが多く、むせや食べこぼしがある。

問題101 Aさんは社交的で短期入所中はいつも介護老人保健施設の利用者や職員と笑顔で会話していたが、今回は、会話中に急に表情がなくなり声が聞きとれないほど小さくなったり、手足の震えが出現することがあった。食後に薬を内服すると症状は改善するが、内服して2時間後には同じような症状が現れることがあった。
 Aさんの症状はどれか。

1.オンオフ現象
2.ジスキネジア
3.アナフィラキシー反応
4.ウェアリングオフ現象

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(75歳、男性、15年前:パーキンソン病、要介護2)
・7年前:L-dopaを1日3回内服。
・Hoehn&Yahr重症度分類のステージ:Ⅳ
・短期入所中:社交的で利用者や職員と笑顔で会話あり。
・今回:会話中にパーキンソン症状強くなる。
・食後:薬を内服すると症状改善(2時間後には同じような症状)
→本症例は、パーキンソン症状が、薬を内服すると改善、2時間後には出現することがみられている。wearing-off現象とは、薬効時間が短縮し、内服してから短時間でパーキンソニズムが出現する現象である。薬効不安定さによる突然の症状悪化や軽快することをいう。対策としては、服薬の減量を行う。

1.× オンオフ現象が、Aさんの症状である。on-off現象とは、服用時間に関係なく症状が急変することをいう。対策としては、服用回数を増やすことがあげられる。
2.× ジスキネジアとは、自分の意志とは無関係に身体が動いてしまう不随意運動である。L-dopaは、ドパミンに代謝され、随意運動をスムーズに調整する作用を持ち、主にParkinson病に適応となる。L-dopaを長期服用すると、副作用として、ジスキネジアがみられる。
3.× アナフィラキシー反応とは、主に輸血中から輸血直後に起きる。アナフィラキシーショックとは、アレルギー反応で起こるショックのことである。主にⅠ型アレルギー反応の結果、血管拡張や血管透過性の亢進による血漿漏出が生じ、循環血液量の減少をきたすことで起こる。ショックとは、体液の喪失、心臓機能の低下(血圧低下)、血管系虚脱などにより組織への酸素供給が障害され、放置すれば進行性に全身の臓器還流障害から急速に死に至る重篤な病態である。
4.〇 正しい。ウェアリングオフ現象が、Aさんの症状である。wearing-off現象とは、薬効時間が短縮し、内服してから短時間でパーキンソニズムが出現する現象である。薬効不安定さによる突然の症状悪化や軽快することをいう。対策としては、服薬の減量を行う。

Wearing-offの原因と仕組み

 wearing-offが出現する原因は、「ドパミン神経細胞の減少」である。病気の初期は、ドパミン神経が比較的残存しているため、L-dopaから作られたドパミンを貯蔵庫に保存して、必要に応じて使う事が可能である。しかし、病気が進行すると「ドパミン神経が減少」し、ドパミンを貯蔵庫に保存できなくなる。したがって、薬と薬の合間にドパミンを使い切ってしまい、欠乏状態が生じる。これがwearing-offの仕組みである。

 

 

 

 

 

次の文を読み100~102の問いに答えよ。
 Aさん(75歳 男性)は妻 (75歳)と2人暮らしで、15年前に(パーキンソン:Parkinson)病と診断された。7年前よりレボドパ〈L-dopa〉を1日3回内服している。 Hoehn & Yahr〈ホーエンヤール〉重症度分類のステージⅣで、要介護2である。妻は腰痛のため毎日リハビリテーション目的で通院中である。 妻の介護負担を軽減するため、 Aさんは毎月10日間、介護老人保健施設の短期入所〈ショートステイ〉を利用している。今回は妻の腰痛が増強したため、Aさんは予定を早めて入所した。Aさんは握力が低下しているが、スプーンを使用し自力で食事を摂取している。食事中に姿勢が崩れることが多く、むせや食べこぼしがある。

問題102 妻の腰痛が改善したため、 Aさんは自宅に戻ることになった。 Aさんは「妻に負担をかけないように自分で動けるようになりたい。 自宅でできる運動や注意することを教えてください」と看護師に話した。
 Aさんへの指導で適切なのはどれか。

1.「毎日30分間の階段昇降を行いましょう」
2.「歩行時に腕を大きく振りましょう」
3.「小刻みに歩くようにしましょう」
4.「毎日1km歩きましょう」

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(75歳、男性、15年前:パーキンソン病、要介護2)
・2人暮らし(妻、75歳)
・Hoehn&Yahr重症度分類のステージ:Ⅳ
・妻:腰痛、毎日リハビリテーション目的で通院中。
・Aさん:毎月10日間、ショートステイ。
・妻の腰痛が改善したため、 Aさんは自宅に戻ることになった。
・Aさん「妻に負担をかけないように自分で動けるようになりたい自宅でできる運動や注意することを教えてください」と
→身体機能の維持のための日常生活上の指導としては、①自主トレーニングの定着、②転倒予防などがあげられる。パーキンソン病の歩行障害(すくみ足や突進現象)の誘発因子は、①狭路、②障害物、③精神的緊張などであるため、対応方法として、①視覚(障害物を跨ぐ、床に目印をつける)、②聴覚(メトロノームなどのリズムや歩行に合わせてのかけ声)③逆説的運動(階段昇降)などがあげられる。ちなみに、矛盾性運動(逆説的運動)とは、歩行障害(すくみ足などの)症状があっても、床の上の横棒をまたぐことができることをいう。リズムをとったり、視覚的な目標物を踏み越えさせたりすると、本来難易度が高いはずであるが、スムーズに足が出るといった現象である。階段昇降もこれに含まれ、平地歩行に比べて障害されにくい。

1.4.× 「毎日30分間の階段昇降を行いましょう」「毎日1km歩きましょう」と伝える優先度は低い。なぜなら、本症例はHoehn&Yahr重症度分類のステージⅣであり、負担が大きく、かえって転倒の恐れがあるため。ステージⅣは、日常生活・通院に介助を必要とし、立位・歩行はどうにか可能な状態である。
2.〇 正しい。「歩行時に腕を大きく振りましょう」と指導する。なぜなら、パーキンソン病の歩行の特徴として、前傾姿勢、突進現象、すくみ足、小刻み歩行などがみられる。腕を大きく振ることで、前傾姿勢を予防することができ、リズムをとりながらの歩行ができる。
3.× 「小刻みに歩くようにしましょう」と伝える必要はない。むしろ、小刻み歩行は、突進現象を助長したり、つまづき転倒の発生原因となる。したがって、小刻み歩行が出現しないように、視覚や聴覚、逆説的運動を用いて対応する必要がある。

Hoehn&Yahr の重症度分類ステージ

ステージⅠ:片側のみの症状がみられる。軽症で機能障害はない。
ステージⅡ:両側の症状がみられるが、バランス障害はない。また日常生活・通院にほとんど介助を要さない。
ステージⅢ:歩行障害、姿勢保持反射障害が出現し、ADLの一部に介助が必要になる。
ステージⅣ:日常生活・通院に介助を必要とする。立位・歩行はどうにか可能。
ステージⅤ:寝たきりあるいは車いすで、全面的に介助を要する。歩行・起立は不能。

 

 

 

 

 

次の文を読み103~105の問いに答えよ。
 Aちゃん(2歳、男児) は両親、兄 (5歳)の4人家族である。3日前から発熱が続くため、母親と一緒に外来を受診した。 診察の結果、川崎病と診断され、個室に入院となり左手背に点滴静脈内留置針が挿入された。入院中は母親が希望し、Aちゃんに付き添っている。 Aちゃんにγ-グロブリン療法とアスピリンの内服が開始されることになった。 看護師がγ-グロブリン療法の開始のために訪室すると、 Aちゃんは不機嫌にぐずって泣いている。

問題103 γ-グロブリン療法の開始に伴う看護師の対応で適切なのはどれか。 2つ選べ。

1.γ-グロブリン製剤の投与中もAちゃんと売店に行けると母親に伝える。
2.留置針の自己抜去防止のために右肘関節に抑制帯を使用する。
3.心負荷の軽減のためにAちゃんの経口水分摂取を制限する。
4.心電図モニターの装着を確認する。
5.留置針の刺入部を観察する。

解答4・5

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(2歳、男児、川崎病
・4人家族:両親、兄 (5歳)
・3日前:発熱、入院。
・左手背に点滴静脈内留置針が挿入された。
・母親希望:Aちゃんに付き添っている。
・開始予定:γ-グロブリン療法とアスピリン内服。
・看護師がγ-グロブリン療法の開始のために訪室すると、 Aちゃんは不機嫌にぐずって泣いている。
→川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。症状として、全身の血管に炎症が起こるため、①発熱、②両目が充血、③口や喉が赤い、④全身に赤みのある発疹などが起こる。血管の炎症を抑え、心臓の合併症を残さないことを目的に治療が行われるため、点滴静脈内注射は必須であり、点滴固定の維持、点滴漏れ、自己抜去を防止することはきわめて重要である。

1.× 「γ-グロブリン製剤の投与中もAちゃんと売店に行ける」と母親に伝えることはできない。なぜなら、投与中に副作用が出た場合、処置が遅れてしまう恐れがあるため。ちなみに、重大な副作用としては、ショック、アナフィラキシー様症状、肝機能障害、黄疸、無菌性髄膜炎、急性腎不全、血小板減少、肺水腫があげられる。
2.× 留置針の自己抜去防止のために右肘関節に抑制帯を使用する必要はない。なぜなら、抑制帯の使用は身体拘束に該当するため。看護師だけの判断では行えない。また、母親がAちゃんに付き添っているため、いきなり抑制帯を使用すると判断するのは時期尚早である。まずは、自己抜去がないかなど評価する必要がある。ちなみに、身体拘束には、デメリット(褥瘡や関節拘縮など)があるため、身体拘束が認められる3つの条件(切迫性・非代替性・一時性)がないと行えない。
3.× 心負荷の軽減のためにAちゃんの経口水分摂取を制限する必要はない。むしろ、本症例は川崎病による発熱をきたしている。脱水の予防のためにも、水分摂取は必要である。
4.〇 正しい。心電図モニターの装着を確認する。なぜなら、川崎病の重症度や、合併症にかかっていないか、別の病気でないか、ということを調べるため。心電図モニターのほかにも、酸素飽和度モニターを着ける必要がある。
5.〇 正しい。留置針の刺入部を観察する。刺入部は、こすれて炎症が起こっていないか?、感染がみられないか?など観察するため見えるようにしておく。また、川崎病は、一言で表すと血管炎である。炎症を起こす部位は冠動脈が最も顕著で、小児でも心筋梗塞を起こす可能性があるため、留置針の刺入部の観察が必要である。

(図引用:「川崎病で大量ガンマグロブリン療法を受けられる患者さまへ」済生会横浜市南部病院小児科)

γ-グロブリン療法とは?

γ-グロブリン療法とは、免疫グロブリン製剤という薬を静脈内に点滴し、全身の炎症を抑えて冠動脈瘤ができるのを防ぐものである。川崎病と診断され発熱がある場合に投与する。現時点では標準的な治療法で、アスピリン療法単独よりも冠動脈瘤ができる頻度を少ないという報告がある。

 

 

 

 

 

次の文を読み103~105の問いに答えよ。
 Aちゃん(2歳、男児) は両親、兄 (5歳)の4人家族である。3日前から発熱が続くため、母親と一緒に外来を受診した。 診察の結果、川崎病と診断され、個室に入院となり左手背に点滴静脈内留置針が挿入された。入院中は母親が希望し、Aちゃんに付き添っている。 Aちゃんにγ-グロブリン療法とアスピリンの内服が開始されることになった。 看護師がγ-グロブリン療法の開始のために訪室すると、 Aちゃんは不機嫌にぐずって泣いている。

問題104 Aちゃんの入院中、母親は一度も自宅に帰らずに付き添いを続けている。 入院3日の朝に看護師が訪室したところ、母親が「夫から電話があって、Aの入院後、兄がほとんど寝ずに大泣きしているらしく、私は心配です」と話している。
 母親への看護師の対応で適切なのはどれか。

1.病室内でAちゃんと兄を面会させてよいと伝える。
2.Aちゃんのことに集中するべきであると伝える。
3.兄と関わる時間を持てるよう母親に帰宅を促す。
4.退院の可否を医師と相談すると伝える。

解答

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(2歳、男児、川崎病)
・4人家族:両親、兄 (5歳)
・3日前:発熱、入院。
・母親希望:Aちゃんに付き添っている。
・入院中:母親は一度も自宅に帰らずに付き添いを続けている。
入院3日:母親「兄がほとんど寝ずに大泣きしているらしく、私は心配です」と。
→兄は、Aちゃんや母親がいないという不安から、防衛機制の一つである「赤ちゃん返り(退行)」の症状がみられていると考えられる。赤ちゃんを家族として受け入れながら、兄の情緒的な安定が保てるように配慮することが大切になる。退行とは、ある程度の発達を遂げた者が、より低い発達段階に「子供がえり」して、未熟な行動をすることをいう。

1.× 「病室内でAちゃんと兄を面会させてよい」と伝えることはできない。なぜなら、感染による症状悪化が助長される可能性があるため。川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。
2.× 「Aちゃんのことに集中するべきである」と伝える必要はない。なぜなら、母親の不安・心配に対し、一方的に否定していると感じられてしまう発言であるため。傾聴や共感、受容的な態度が望ましい。また、どのように解決するか、一緒に考えていく態度が大切である。
3.〇 正しい。兄と関わる時間を持てるよう母親に帰宅を促す。兄は、Aちゃんや母親がいないという不安から、防衛機制の一つである「赤ちゃん返り(退行)」の症状がみられていると考えられる。赤ちゃんを家族として受け入れながら、兄の情緒的な安定が保てるように配慮することが大切になる。
4.× 「退院の可否を医師と相談する」と伝える優先度は低い。なぜなら、本症例は入院3日目であるため。おおむね1週間程度で、副作用や別の病気の出現がないことが確認され次第、退院準備に入ることが多い。また、母親からは退院の希望は聞かれていない。

(図引用:「川崎病で大量ガンマグロブリン療法を受けられる患者さまへ」済生会横浜市南部病院小児科様HPより)

川崎病とは?

川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。症状として、全身の血管に炎症が起こるため、①発熱、②両目が充血、③口や喉が赤い、④全身に赤みのある発疹などが起こる。血管の炎症を抑え、心臓の合併症を残さないことを目的に治療が行われるため、点滴静脈内注射は必須であり、点滴固定の維持、点滴漏れ、自己抜去を防止することはきわめて重要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み103~105の問いに答えよ。
 Aちゃん(2歳、男児) は両親、兄 (5歳)の4人家族である。3日前から発熱が続くため、母親と一緒に外来を受診した。 診察の結果、川崎病と診断され、個室に入院となり左手背に点滴静脈内留置針が挿入された。入院中は母親が希望し、Aちゃんに付き添っている。 Aちゃんにγ-グロブリン療法とアスピリンの内服が開始されることになった。 看護師がγ-グロブリン療法の開始のために訪室すると、 Aちゃんは不機嫌にぐずって泣いている。

問題105 入院4日、Aちゃんは解熱し活気が出てきた。翌日、 看護師がAちゃんを観察すると、手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけていた。
 この所見に対する看護師のアセスメントで適切なのはどれか。

1.γ-グロブリン療法の副作用 (有害事象) である。
2.皮膚のツルゴールが低下している。
3.川崎病の回復期の症状である。
4.皮膚科の受診が必要である。

解答

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(2歳、男児、川崎病)
・3日前:発熱、入院。
・開始予定:γ-グロブリン療法とアスピリン内服。
・入院4日:Aちゃんは解熱し活気が出てきた。
・翌日: 手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけていた(落屑)
→川崎病の症状として、ほぼ1週間で急性期の症状が出そろう。このころ、すでに冠動脈に変化がおこっている可能性が大きく、心エコー検査が必要になる。高熱は1~2週間続く。急性期を過ぎたころ、手足の指先から膜のように皮が薄くむけることを。落屑(らくせつ)という。

1.4.× γ-グロブリン療法の副作用 (有害事象) ではない。皮膚科の受診が必要ではない。なぜなら、手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけていたこと(落屑)は、回復期にみられる生理的反応であるため。ちなみに、重大な副作用としては、ショック、アナフィラキシー様症状、肝機能障害、黄疸、無菌性髄膜炎、急性腎不全、血小板減少、肺水腫があげられる。
2.× 皮膚のツルゴールが低下しているとはいえない。ツルゴールの評価方法は、一般的に皮膚の張りをさし、皮膚をつまみ、皮膚の戻る時間を計る触診を行うことで、脱水の評価ができる。皮膚が元の状態に戻るまでに2秒以上かかる場合は、ツルゴールの低下と判断し、脱水の可能性を疑う。
3.〇 正しい。川崎病の回復期の症状である。手指の先端から皮膚が膜のように薄くむけていたこと(落屑)は、回復期にみられる生理的反応であるため。川崎病とは、血管に炎症が起こる病気のことで、乳幼児に多いのが特徴である。原因不明であるが、遺伝や細菌・ウイルスなどが複雑に関係して発症すると考えられている。症状として、全身の血管に炎症が起こるため、①発熱、②両目が充血、③口や喉が赤い、④全身に赤みのある発疹などが起こる。血管の炎症を抑え、心臓の合併症を残さないことを目的に治療が行われるため、点滴静脈内注射は必須であり、点滴固定の維持、点滴漏れ、自己抜去を防止することはきわめて重要である。

 

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