第112回(R5) 看護師国家試験 解説【午後71~75】

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問題71 災害時の医療を支える体制で正しいのはどれか。

1.地域災害拠点病院は市町村が指定する。
2.災害対策基本法に防災計画の作成が規定されている。
3.トリアージは救命困難な患者の治療を優先するために行う。
4.災害派遣医療チーム〈DMAT〉は被災地域の精神科医療および精神保健活動を専門的に行う。

解答

解説

(※引用:医師会の災害時医療救護体制「トリアージの区分」)

1.× 地域災害拠点病院は、「市町村」ではなく都道府県が指定する。基幹災害医療センター(基幹災害拠点病院)は、各都道府県に原則1か所以上、地域災害医療センター(地域災害拠点病院)は、二次医療圏ごとに原則1カ所以上整備される。
2.〇 正しい。災害対策基本法に防災計画の作成(34条)が規定されている。第三章 防災計画(防災基本計画の作成及び公表等)第三十四条 中央防災会議は、防災基本計画を作成するとともに、災害及び災害の防止に関する科学的研究の成果並びに発生した災害の状況及びこれに対して行なわれた災害応急対策の効果を勘案して毎年防災基本計画に検討を加え、必要があると認めるときは、これを修正しなければならない。2 中央防災会議は、前項の規定により防災基本計画を作成し、又は修正したときは、すみやかにこれを内閣総理大臣に報告し、並びに指定行政機関の長、都道府県知事及び指定公共機関に通知するとともに、その要旨を公表しなければならない(※引用:「災害対策基本法」e-GOV法令検索様HPより)。ちなみに、災害対策基本法とは、①防災計画の作成、②災害予防、③災害応急対策、④災害復旧および防災に関する財政金融措置など、災害対策の基本を定めている。国民の生命、身体及び財産を災害から保護し、もって、社会の秩序の維持と公共の福祉の確保に資することを目的とした法律である。
3.× トリアージは、「救命困難な患者」ではなく「直ちに処置を行えば救命可能な患者(第1順位:最優先治療群)」の治療を優先するために行う。トリアージとは、災害時などの制約があるなかで、治療・搬送の優先順位を決めることである。災害時においては医療スタッフや医薬品などの医療資源が限られるため、より効果的に傷病者の治療を行うために、治療や搬送の優先順位を決定するものである。
4.× は、被災地域の精神科医療および精神保健活動を専門的に行うのは、「災害派遣医療チーム〈DMAT〉」ではなく災害派遣精神医療チーム: DPAT(Disaster Psychiatric Assistance Team)である。災害派遣精神医療チームとは、災害時、災害ストレスの対応に特化した主に精神科医師・看護師・業務調査員などで構成されたチームのことである。先遣隊を構成する医師は、精神保健指定医でなければならない。先遣隊以外の班を構成する医師は、精神保健指定医であることが望ましい。構成員については、現地のニーズに合わせて、児童精神科医・薬剤師・保健師・精神保健福祉士や臨床心理技術者などを含めて適宜構成される。 DPAT活動3原則として、以下のSSS(スリーエス)が挙げられる。①Self-sufficiency:自己完結型の活動、②Share:積極的な情報共有、③Support:名脇役であれ、である。

地域災害拠点病院とは?

災害拠点病院とは、災害発生時(地震・津波・台風・噴火など)に災害医療を行う医療機関を支援する病院のことである。平成8年に当時の厚生省が定めた。医療救護活動の中核を担う病院で都道府県によって指定される。基幹災害医療センター(基幹災害拠点病院)は、各都道府県に原則1か所以上、地域災害医療センター(地域災害拠点病院)は、二次医療圏ごとに原則1カ所以上整備される。

【主な特徴】
・24時間緊急対応できる。
・被災地域内の傷病者の受け入れ・搬出が可能な体制を持つ。
・DMAT(災害派遣医療チーム)の派遣機能を持つ。
・搬送をヘリコプターなどを使用して行える。
・消防機関(緊急消防援助隊)と連携した医療救護班の派遣体制がある。
・自己完結型で医療チームを派遣できる資器材を備えている。

【DMAT(災害派遣医療チーム)の特徴】
定義:災害急性期に活動できる機動性を持ったトレーニングを受けた医療チーム。
医師、看護師、業務調整員(医師・看護師以外の医療職及び事務職員)で構成され、大規模災害や多傷病者が発生した事故などの現場に、急性期(おおむね48時間以内)から活動できる機動性を持った、専門的な訓練を受けた医療チームである。
①都道府県の派遣要請に基づく。
②災害の急性期(おおむね48時間以内)に活動できる機動性をもつ。
③主な活動は、広域医療搬送、病院支援、地域医療搬送、現場活動などである。

※(参考:「DMATとは」厚生労働省HPより)

 

 

 

 

 

問題72 Aさん(58歳、男性)は外国籍の妻(40歳)と10年前に結婚し、2人で暮らしている。虚血性心疾患と診断され、外来看護師による生活指導を妻と一緒に受けることになった。初回の面談で、Aさんは「10年間で体重が10kg増えました。妻の母国の習慣で味が濃いおかずや揚げ物とご飯を1日に何度も食べています。最近、2人とも運動をしなくなりました」と話した。
 このときの外来看護師のAさんと妻への最初の対応で適切なのはどれか。

1.生活習慣の改善についてAさんと妻に考えを聞く。
2.食事は1日3回までにするよう指導する。
3.毎日1時間のウォーキングを提案する。
4.料理教室に通うことを勧める。

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(58歳、男性、虚血性心疾患
・2人暮らし:外国籍の妻(40歳、10年前:結婚)
・生活指導:妻と一緒に受ける。
・Aさん「10年間:体重10kg増。妻の母国の習慣で味が濃いおかずや揚げ物とご飯を1日に何度も食べています。最近、2人とも運動をしなくなりました」と。
→虚血性心疾患(冠動脈疾患)とは、心筋組織に虚血を生じた状態(血流が途絶した状態)である。心筋虚血は、心筋の酸素需要と供給の不均衡によって生じ、冠動脈の血流障害が起こる。ほとんどは冠動脈硬化による。虚血性心疾患の3大危険因子は、喫煙・LDLコレステロールの高値・高血圧である。また、メタボリックシンドロームも危険因子の一つである。生活習慣では、喫煙のほか、動物性の油に多く含まれる飽和脂肪酸のとりすぎ、お酒の飲み過ぎ、食塩のとりすぎ、運動不足、ストレスが虚血性心疾患のリスクを高くする。一方、魚や野菜、大豆製品には、虚血性心疾患を予防する働きがある。

1.〇 正しい。生活習慣の改善についてAさんと妻に考えを聞く。本症例は、虚血性心疾患と診断され、生活習慣の改善が必要といえる。ただし、一方的に伝えたところで反発されかねず、改善の効果は薄い。患者と家族の意見や考えを尊重し、一緒に生活習慣の改善について話し合うことで、持続可能な改善策を見つけることができる。
2.4.× 食事は1日3回までにするよう指導する/料理教室に通うことを勧める優先度は低い。なぜなら、妻(母国)の習慣も大切に、尊重しなければならないため。宗教ややむを得ない事情も背景にあることを念頭に置く必要がある。
3.× 毎日1時間のウォーキングを提案する優先度は低い。なぜなら、「最近、2人とも運動をしなくなりました」となった背景が不明であるため。ウォーキングを提案したところで、生活状況やその人の考えをないがしろにしていては、患者も取り入れにくい。

メタボリックシンドロームとは?

メタボリックシンドロームとは、内臓脂肪の蓄積を基盤とし、動脈硬化の危険因子を複数合併した状態のことである。

①腹部肥満(ウエストサイズ 男性85cm以上 女性90cm以上) 
②中性脂肪値(HDLコレステロール値 中性脂肪値 150mg/dl以上、HDLコレステロール値 40mg/dl未満のいずれか、または両方)
③血圧(収縮期血圧130mmHg以上、拡張期血圧85mmHg以上のいずれか、または両方)
④血糖値(空腹時血糖値110mg/dl以上)

 

 

 

 

 

問題73 上肢の運動を図に示す。
 肩関節の屈曲の可動域測定で正しいのはどれか。

1.1
2.2
3.3
4.4
5.5

解答

解説

肩関節の屈曲の可動域測定

【基本軸】肩峰通る床への垂直線(立位または坐位)
【移動軸】上腕骨
【測定部位及び注意点】①前腕は中間位とする体幹が動かないように固定する、②脊柱が前後屈しないように注意する。

1.× 1は、肩関節屈曲方向への運動であるが、肩関節伸展角度の参考角度は50°である。設問の図は、肩関節90°伸展位からの屈曲方向への運動であるため、事実上困難である。
2~3.× 2/3は、肩関節伸展方向での運動である。
4.× 4は、開始肢位が肩関節屈曲90°屈曲位から行っているため不適切である。
5.〇 正しい。5が、肩関節の屈曲の可動域測定である。

 

 

 

 

 

問題74 細菌が体内に初めて侵入したときに最初に産生される免疫グロブリンはどれか。

1.IgA
2.IgD
3.IgE
4.IgG
5.IgM

解答

解説

(※引用:「アレルギー総論」厚生労働省HPより)

1.× IgAとは、体内では2番目に多い免疫グロブリンで、鼻汁、涙腺、唾液、消化管、膣など、全身の粘膜に存在している。IgAは、粘膜の表面で病原体やウイルスと結合し、病原体やウイルスが持っている毒素を無効化して感染しないように阻止する働きがある。
2.× IgDとは、扁桃腺および上気道にある抗体を産生する形質細胞から放出され、呼吸器系の免疫に作用していると考えられている。 IgAやIgGと比較しても微量しか存在していない免疫グロブリンである。
3.× IgEとは、肥満細胞や好塩基球の細胞表面に存在している。ヒスタミン遊離によりアレルギー疾患を引き起こす。生後6か月以降の乳幼児では、しばしばアトピー性アレルギー疾患の進行に伴って血清中のIgE抗体が上昇する。したがって、I型反応(即時型、アナフィラキシー型)のアレルギー反応に関与する。
4.× IgGとは、分子量が最も小さい抗体であるため、唯一、胎盤を通過する免疫グロブリンである。IgMが生成された後に生成され始め、血中で最も多く存在する抗体である。一般的に抗体検査というとこのIgGを調べることが多い。比較的長期間持続されるとされており、その期間は数ヶ月〜数年とウイルスによって異なる。
5.〇 正しい。IgMが細菌が体内に初めて侵入したときに最初に産生される免疫グロブリンである。IgMとは、新生児由来であり、児に感染が起きたときに産生される免疫グロブリンである。しかし、感染防御力は低い。出生直後の新生児の血中IgMが高値の場合は、胎内または分娩時の感染が示唆される。感染の初期に発現し、生体防御の初段階を担うのはこのIgMに属するいずれかの抗体で、それらは症状が進むと再び発現するようになる。

 

 

 

 

 

問題75 膀胱の蓄尿と排尿反射で正しいのはどれか。

1.排尿中枢はホルモンによって制御される。
2.排尿反射は交感神経を介して起こる。
3.蓄尿時に内尿道括約筋は収縮する。
4.排尿時に外尿道括約筋は収縮する。
5.蓄尿時に排尿筋は収縮する。

解答

解説
1.× 排尿中枢は、「ホルモン」ではなく神経回路によって制御される。排尿反射とは、橋排尿中枢を介した反射により、蓄尿された尿が体外に排出されることである。正常の排尿には、膀胱排尿筋の収縮、内尿道括約筋と外尿道括約筋の弛緩が行われている。
2.× 排尿反射は、「交感神経」ではなく副交感神経を介して起こる。膀胱が伸び広げられたこと(蓄尿)が、副交感神経である骨盤神経によって、脊髄にある排尿中枢へと伝達される。
3.〇 正しい。蓄尿時に内尿道括約筋は収縮する。内尿道括約筋は、下腹神経(交感神経)の活動で収縮し蓄尿に働く。
4.× 排尿時に外尿道括約筋は、「収縮」ではなく弛緩する。つまり、外尿道括約筋は陰部神経活動で収縮し、排尿を抑制する。一方、体性神経の陰部神経支配であるため、随意的に排尿を制御できる。
5.× 蓄尿時に排尿筋(膀胱平滑筋)は、「収縮」ではなく弛緩する。なぜなら、排尿には、交感神経(下腹神経)が関与するため。また、排尿筋は、副交感神経によって収縮し、排尿に関与する。排尿には骨盤神経 (副交感神経)が、蓄尿には下腹神経(交感神経)が関わる。

 

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