希望の解説ブログ 
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36 看護目標を設定する際に留意する点はどれか。
1．看護師の行動とする。
2．期限を設ける必要はない。
3．成果を測定できる表現とする。
4．実現不可能であっても患者の希望を目標とする。
解答３
解説
1．× 「看護師」ではなく患者の行動とする。なぜなら、看護目標は、患者が達成すべき成果であるため。看護師が何をするかではなく、患者がどうなるかを示す必要がある。
2．× 期限を設ける「必要がある」。なぜなら、期限がなければ目標達成を評価できないため。したがって、看護目標には「いつまでに」という時間的基準を入れることが望ましい。
3．〇 正しい。成果を測定できる表現とする。なぜなら、看護目標は達成度を評価する基準であるため。看護目標では、患者の行動、状態、数値、頻度、期間などを用いて、測定可能な形にする。
4．× 実現不可能であっても患者の希望を目標とする「必要はない」。なぜなら、看護目標は達成を目指して計画・実施・評価するものであるため。医学的状態、身体機能、生活環境、治療方針などを踏まえて、現実的に達成可能な目標に調整する必要がある。
37 漸進的筋弛緩法の目的はどれか。
1．緊張の緩和
2．褥瘡の予防
3．片麻痺の改善
4．全身麻酔の導入
解答１
解説
1．〇 正しい。緊張の緩和は、漸進的筋弛緩法の目的である。
・漸進的筋弛緩法とは、筋肉の収縮と弛緩を繰り返すことで身体をリラックスさせるリラクセーション法の一つである。道具を使用しない。
2．× 褥瘡の予防には、除圧や体位変換、皮膚観察、栄養管理などが重要である。
・褥瘡とは、局所の持続的な圧迫により組織に虚血が生じて発生する皮膚の潰瘍あるいは皮下組織の損傷のことである。背臥位では、後頭骨や肩甲骨、肘頭、仙骨、踵部などの骨の突出している場所に好発する。側臥位の好発部位は、耳介部、肩外側、骨盤の腸骨部、大転子部、膝外側、足関節外果である。予防法としては、最も負担がかかりやすい骨突出部を除圧し、面で支持することで一点に圧をかけることなく、圧の分散に努める。褥瘡予防マットやクッションなどを活用する。また、清潔を心がけ、体位変換を行う。
3．× 片麻痺の改善には、リハビリテーションや関節可動域訓練、筋力訓練、日常生活動作訓練などが重要である。
・片麻痺とは、左右どちらか一側の上・下肢の麻痺が起きている状態である。錐体路の障害で起きやすい。錐体路とは、大脳皮質運動野―放線冠―内包後脚―大脳脚―延髄―錐体交叉―脊髄前角細胞という経路をたどる。障害されることで片麻痺などの症状をきたす。
4．× 全身麻酔の導入は、麻酔薬によって意識消失・鎮痛・筋弛緩などを得る医療行為である。静脈麻酔薬、吸入麻酔薬、筋弛緩薬、鎮痛薬などを用いる。
38 口すぼめ呼吸によって生じるのはどれか。
1．気道内圧の上昇
2．呼吸回数の増加
3．末梢気道の閉塞
4．1回換気量の減少
解答１
解説
口すぼめ呼吸とは、呼気時に口をすぼめて抵抗を与えることにより気道内圧を高め、これにより末梢気管支の閉塞を防いで肺胞中の空気を出しやすくする方法である。鼻から息を吸い、呼気は吸気時の2倍以上の時間をかけて口をすぼめてゆっくりと息を吐く。
1．〇 正しい。気道内圧の上昇は、口すぼめ呼吸によって生じる。なぜなら、口をすぼめて息を吐くことで呼気に抵抗が加わるため。気道内に陽圧がかかり、細い気道がつぶれにくくなる。
2．× 呼吸回数は、「増加」ではなく減少する。なぜなら、口すぼめ呼吸は、呼気をゆっくり長くする呼吸法であるため。したがって、むしろ呼吸を落ち着かせ、呼吸回数を減少させる方向に働く。
3．× 末梢気道は、「閉塞」ではなく、閉塞や虚脱を防ぐ。なぜなら、口すぼめ呼吸によって呼気時の気道内圧が保たれるため。したがって、細い末梢気道がつぶれにくくなる。
・末梢気道とは、気管支の奥にある細い気道のことである。
4．× 1回換気量は、「減少」ではなく増加（改善）する。なぜなら、口すぼめ呼吸は、呼気を十分に行い換気効率を改善するため。浅い呼吸を改善し、1回の呼吸で出入りする空気量を保ちやすくする。
・1回換気量とは、1回の呼吸で肺に出入りする空気の量である。呼吸困難時には浅く速い呼吸になり、1回換気量が少なくなりやすい。
39 口腔での体温測定が適しているのはどれか。
1．基礎体温
2．乳児の体温
3．手術中の体温
4．意識障害がある患者の体温
解答１
解説
基礎体温とは、毎朝覚限時に、安静な状態で計測した体温のことをいう。基礎体温を測ると、自分のカラダのリズムがわかり、約1ヵ月で変動する女性ホルモンのバランスを知ることができるため、排卵や月経、体調の変化の予測に役立つ。
1．〇 正しい。基礎体温は、口腔での体温測定が適している。なぜなら、口腔温は、比較的安定して測定しやすい部位であるため。
2．× 乳児の体温測定の場合、口腔での測定は適していない。なぜなら、乳児の口腔温の測定は、誤嚥や事故の危険があるため。
3．× 手術中の体温測定の場合、口腔での測定は適していない。なぜなら、手術中（特に、全身麻酔や気管挿管など）は、口腔で安全・正確に測定することが困難であるため。例えば、手術中は麻酔や手術侵襲、室温、輸液、出血などの影響で体温が変化しやすい。したがって、深部体温を連続的に管理する必要である。
4．× 意識障害がある患者の体温測定の場合、口腔での測定は適していない。なぜなら、意識障害がある患者は、体温計を口腔内で安全に保持できないことが多いため。また、誤嚥や損傷の危険があるため、口腔温測定は避ける必要がある。
40 一次救命処置〈BLS〉で心停止と判断するのはどれか。
1．奇脈
2．昏睡
3．死戦期呼吸
4．四肢のチアノーゼ
解答３
解説
一次救命処置とは、呼吸が止まり、心臓も動いていないと見られる人の救命へのチャンスを維持するため、特殊な器具や医薬品を用いずに行う救命処置であり、胸骨圧迫と人工呼吸からなる心肺蘇生法（CPR）、そしてAEDの使用を主な内容とする。
①安全確認と感染防御
②意識状態の確認
③協力者を集める
④呼吸の確認
⑤胸骨圧迫式心マッサージ
⑥気道確保・人工呼吸2回
⑦AEDによる除細動
1．× 奇脈は、BLSで心停止と判断する所見ではない。なぜなら、奇脈は、心拍が存在している状態で観察される脈拍・血圧の異常であるため。
・奇脈とは、吸気時収縮期圧の10mmHg下降する現象のことである。つまり、吸気時に収縮期血圧が大きく低下する状態をいう。心タンポナーデ、重症喘息、COPD増悪などでみられることがある。
2．× 昏睡は、BLSで心停止と判断する所見ではない。なぜなら、昏睡は、意識障害を示す所見であるため。
・昏睡とは、重篤な意識混濁。強い刺激に対してもほとんど反応がない。自発運動はなく、深部腱反射・対光反射なども減弱ないし消失する。筋緊張が緩み、失禁状態となる。除脳硬直が起こることもある。呼吸、循環、体温調節などの植物機能にも変化が起こる。
3．〇 正しい。死戦期呼吸は、一次救命処置〈BLS〉で心停止と判断する。なぜなら、死戦期呼吸は、心停止直後にみられる異常呼吸であり、正常な呼吸ではないため。
・死戦期呼吸とは、下顎呼吸ともいい、呼吸中枢機能（主に延髄と橋）がほぼ失われた際の異常呼吸で、全身の低酸素時に起こる呼吸である。下顎は動いてはいるが、十分な肺の酸素化はできていないという特徴を持つ。臨死期になどに認められる努力様呼吸であり、胸式・腹式呼吸が困難になると出現する。
4．× 四肢のチアノーゼは、BLSで心停止と判断する所見ではない。なぜなら、四肢のチアノーゼは、低酸素や末梢循環不全で生じる所見であるため。
・チアノーゼとは、皮膚や粘膜が青紫色である状態をいう。 一般に、血液中の酸素濃度が低下したに、爪床や口唇周囲に表れやすい。
